ЛЕКЦИЯ № 12. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы у детей. Половое развитие. Семиотика поражений

1. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы у детей. Половое развитие

Гипофиз – важнейшая железа внутренней секреции, вырабатывающая ряд тропных гормонов белкового характера. Связана с гипоталамической областью ЦНС.

Осуществляет регулирующее влияние на функцию всех желез внутренней секреции и объединяет в единое целое всю эндокринную систему.

Гормоны гипофиза:

1) АКТГ (адренокотрикотропный гормон).

Влияет на кору надпочечников, стимулирует синтез и секрецию глюкокортикоидов;

2) ТТГ (тиреотропный гормон). Стимулирует рост и функцию щитовидной железы, повышает ее секреторную функцию, аккумуляцию железой йода, синтез и выделение ее гормонов;

3) СТГ (соматотропный гормон) – гормон роста. Повышает синтез белка и снижает распад аминокислот, вызывает задержку азота в организме, повышает гликемию, вызывает задержку фосфора, натрия, калия, кальция, одновременно увеличивает распад жира, это все приводит к ускорению роста;

4) гонадотропные гормоны. Стимулируют функцию гонад.

Существует три гонадотропных гормона; ЛГ (лютеинизирующий гормон) у женщин стимулирует выделение эстро-генов и способствует образованию желтого тела, у мужчин стимулирует продукцию тестостерона, рост яичек и контролирует процесс сперматогенеза; ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) у женщин стимулирует развитие фолликулов, яичников, эстрогенов, у мужчин – секрецию андрогенов, сперматогенез и рост семенных канальцев; пролактин, участвует в образовании молока и поддержании лактации;

5) вазопрессин – антидиуретический гормон. Вызывает задержку воды в организме путем ее реабсорбции из дистальных канальцев почек;

6) окситоцин. Вызывает сокращение гладкой мускулатуры, стимулирует лактацию, усиливает диурез.

У детей СТГ в повышенной концентрации бывает у новорожденных и во время сна. АКТГ и ТТГ у новорожденных также повышены, затем резко снижаются. Концентрация ЛГ и ФСГ в младшем детском возрасте низка и повышается в период полового созревания.

Щитовидная железа вырабатывает следующие гормоны: тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин. Эти гормоны обладают исключительно глубоким влиянием на детский организм. Их действие определяет нормальный рост, созревание скелета (костный возраст), дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, нормальное развитие структур кожи и ее придатков, увеличение потребления кислорода тканями, ускорение использования углеводов и аминокислот в тканях. Эти гормоны являются универсальными стимуляторами метаболизма, роста и развития.

Паращитовидные железы выделяют паратиреоидный гормон, который играет важную роль в регуляции обмена кальция. Максимальная активность паращитовидных желез относится к перинатальному периоду и к первому-второму году жизни детей. Это периоды максимальной интенсивности остеогенеза и напряженности фосфорно-кальциевого обмена.

Надпочечники вырабатывают кортикостероидные гормоны (глюкокортикоиды), минералокортикоиды, андрогены, катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин).

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительными, десенсибилизирующими, антитоксическими свойствами. Минералокортикоиды влияют на солевой обмен.

Катехоламины действуют на сосудистый тонус, деятельность сердца, нервную систему, обмен углеводов и жиров, эндокринных желез.

Поджелудочная железа секретирует инсулин, глюкагон, соматостатин. Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, регулирует углеводный обмен. Соматостатин подавляет секрецию СТГ и ТТГ, гипофиза, инсулина и глюкагона. У новорожденных выброс инсулина возрастает в первые дни жизни и мало зависит от уровня глюкозы в крови.

Половые железы выполняют эндокринную и детородную функции. Мужские и женские половые железы выделяют в кровь соответствующие гормоны, которые регулируют развитие половой системы, обусловливают появление вторичных половых признаков у представителей мужского и женского пола. Кроме того, половые гормоны оказывают анаболическое действие, играют важную роль в регуляции белкового обмена, формирования костной системы, гемопоэзе.

Половое развитие детей делится на три периода:

1) допубертатный – до 6–7 лет, время гормонального покоя;

2) препубертатный – с 6 до 9 лет у девочек и с 7 до 10–11 лет у мальчиков, активизируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная система;

3) пубертатный период – с 9-10 до 14–15 у девочек, когда происходят рост молочных желез, оволосение лобка и подмышечных впадин, изменение формы ягодиц и таза, появление менструаций, и с 11–12 до 16–17 у мальчиков, когда происходят рост гениталий, оволосение по мужскому типу, ломка голоса, появляется сперматогенез, эякуляции.

2. Методика исследования эндокринных желез и семиотика нарушения роста и полового созревания

При обследовании детей на наличие эндокринной патологии прежде всего обращают внимание на отклонения в соматическом и половом развитии. Очень часто при различных эндокринных заболеваниях бывают как задержка роста и полового созревания, так и преждевременное физическое и половое созревание. Необходимо выяснить, не имелось ли у родственников эндокринной патологии (сахарного диабета, ожирения, карликовости и др.). Определяют массу и длину тела ребенка и сравнивают со стандартными таблицами.

Обращают внимание на состояние кожи (сухость, повышенную пигментацию, стрии, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, характер оволосения). Оценивают состояние зубов, ногтей, волос. Далее проводится объективное исследование всех органов и систем, как при обычном осмотре. Пальпаторно оценивают размеры и консистенцию щитовидной железы. При исследовании половой сферы у мальчиков нужно тщательно осмотреть яички (плотность, размеры, присутствие обоих яичек в мошонке), мошонку (пигментацию), половой член (размеры, соответствие возрасту), определить состояние молочных желез (гинекомастию), отметить вторичное оволосение, выяснить время изменения тембра голоса и т. п.

У девочек необходимо исследовать молочные железы, клитор (нет ли увеличения), большие и малые половые губы, определить вторичное оволосение, время появления менструаций.

Специальные методы исследования:

1) рентгенологическое исследование черепа (позволяет оценить состояние гипофиза по размерам турецкого седла), рентгенологическое исследование кистей рук (позволяет определить костный возраст, применяется при задержке роста и физического развития);

2) определение гормонов и их метаболитов в крови и моче (позволяет оценить работу всех эндокринных желез организма);

3) ультразвуковое исследование (позволяет провести диагностику щитовидной, поджелудочной желез, надпочечников и гонад у лиц обоего пола и молочных желез);

4) компьютерная томография (используется при исследовании гипофиза и гипоталамической области, надпочечников, поджелудочной железы);

5) цитогенетические исследования – половой хроматин, кариотип (применяются для диагностики генетических заболеваний, гермафродитизма и других нарушений полового развития);

6) исследование крови и мочи (на наличие a-амилазы, щелочной фосфатазы, кальция, калия, хлора, холестерина, глюкозы, кетоновых тел и др.). Дают информацию при различных эндокринных заболеваниях.

Нарушения роста

Гигантизм – заболевание, сопровождающееся резким усилением роста, не соответствующим возрасту и выходящим за пределы допустимых колебаний больше, чем на 2 сигмы.

Это заболевание возникает, когда гиперпродукция гормона роста начинается в молодом возрасте при открытых зонах роста.

Церебрально-гипофизарный нанизм (карликовость) – задержка роста, при которой длина тела более чем на 20 % отстает от возрастной нормы, конечный рост меньше 130 см у мужчин и 120 см у женщин.

Нарушения полового созревания наблюдаются при задержке полового развития, преждевременном половом развитии, генетических заболеваниях (синдроме Тернера-Шерешевского и др.), а также при тяжелой соматической патологии. При этом отмечаются недоразвитие или преждевременное развитие половых органов, несоответствие массо-ростовых показателей возрастной норме, часто нарушения эмоционально-волевой сферы и др. Развитие половых признаков у детей оценивается по таблицам в баллах с учетом стадий развития.

3. Семиотика поражений эндокринной системы

Причиной эндокринных болезней может явиться ряд факторов: травмы, инфекционные болезни, местные расстройства кровообращения, неправильное питание, опухоли, наследственная предрасположенность, процессы аутоиммунизации, поражения ЦНС, нарушения в эмбриогенезе и др.

При поражении гипоталамо-гипофизарной системы у детей возникают задержка или ускорение роста, ожирение, гирсутизм, дистрофия половой системы, стрии на коже, гипертония, остеопороз, истощение, нарушение роста волос и зубов, инфантилизм, прогерия и др.

При поражении щитовидной железы и снижении ее функции отмечаются сухость кожи, слизистый отек, снижение рефлексов, адинамия, снижение аппетита, запоры, уменьшение потоотделения, непереносимость холода, снижение интеллекта, отставание роста, низкий тембр голоса и иное; если функция железы повышена, то наблюдаются повышение сухожильных рефлексов, тремор, похудание, тахикардия, пучеглазие, зоб, гипергидроз и другие симптомы.

При поражении надпочечников и снижении их функции развивается астения, наблюдаются желудочно-кишечные расстройства (понос, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе), кожные покровы темнеют и становятся бронзовой окраски, особенно в складках и местах трения кожи; если функция надпочечников повышена, то наблюдаются ожирение, гипертония, гипертрихоз, задержка роста, преждевременное половое развитие и иное; если функция желез нарушена, то возникает адреногенитальный синдром, при котором отмечаются нарушения дифференцировки пола, неправильное развитие половых органов, преждевременное половое развитие, массо-ростовые показатели опережают возраст, но при этом зоны роста закрываются быстро. Такие люди в зрелом возрасте бывают низкорослыми, у девочек бывают низкий голос, гирсутизм.

При поражениях поджелудочной железы при снижении выработки инсулина развивается сахарный диабет, а при повышенной его выработке возникает гиперинсулинизм.

Основными симптомами сахарного диабета являются жажда (полидипсия), похудание при повышенном аппетите, полиурия, сухость кожи и слизистых, слабость, зуд кожи, на щеках – диабетический румянец, при ухудшении состояния присоединяются головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, запах ацетона изо рта, нарушение функций ЦНС, утрата сознания (кома). Гиперинсулинизм проявляется резким чувством голода, слабостью, головной болью, тремором рук, сонливостью, при неоказании помощи далее нарушается зрение, утрачивается сознание, возникают судороги (наступает гипогликемическая кома).

При нарушении развития половых органов можно при осмотре увидеть их неопределенное (интерсексуальное) состояние либо наличие аномалий строения. К аномалиям, свойственным мальчикам, относится следующее.

1. Гипоспадия – нижняя расщелина уретры. При этом часто отмечается искривление полового члена и расположение отверстия уретры на любом уровне от нижней поверхности головки до промежности.

2. Эписпадия – верхняя расщелина уретры. При этом отмечается искривление полового члена, подтягивание его вверх и втягивание в окружающие ткани.

3. Гипоплазия полового члена (микропенис) – резкое укорочение полового члена с его общей длиной у новорожденного менее 1 см. Может сочетаться с другими пороками.

4. Фимоз – врожденное сужение крайней плоти, не допускающее обнажения головки.

5. Парафимоз – ущемление головки крайней плотью, осложнение фимоза.

6. Агенезия яичек по типу анорхии (их отсутствия) или монорхии (наличия одного яичка).

7. Крипторхизм – задержка при опускании в мошонку яичка на его естественном пути. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм.

У новорожденных он часто связан с задержкой внутриутробного развития, незрелостью или недоношенностью.

8. Водянка яичка – скопление жидкости между наружным и внутренним листками собственной оболочки яичка.

К аномалиям, свойственным девочкам, относятся агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращения малых или больших половых губ, заращение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевы.

4. Семиотика нарушений эндокринной системы (гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа)

Нарушение гормонообразовательной или гормоновыделительной функции гипофиза приводит к ряду заболеваний. Например, избыточная продукция соматотропного гормона приводит к развитию гигантизма, или акромегалии, недостаточность этого же гормона – к гипофизарной карликовости. Нарушение образования или выделения гонадотропных гормонов вызывает гипогонадизм, или преждевременное половое созревание. Избыточная продукция АКТГ формирует картину болезни Иценко-Кушинга, недостаточность гормонов передней доли гипофиза приводит к развитию гипофизарной кахексии, а задней доли – к несахарному диабету.

Нарушения функции щитовидной железы наблюдаются при остром, подостром и хроническом аутоиммунном тиреоидите.

При диффузном токсическом зобе отмечаются повышенная секреция и выброс гормонов щитовидной железы, которые и определяют симптоматику заболевания. Снижение секреции гормонов щитовидной железы приводит к развитию гипотиреоза, особенно тяжело протекает врожденный гипотиреоз. При недостаточности поступления с пищей йода, который входит в состав гормонов щитовидной железы, развивается эндемический зоб.

Паращитовидные железы регулируют процессы обызвествления и декальцификации в костях. При врожденном гипопаратиреозе нарушается формирование костей, повышаются вегетативная лабильность и возбудимость (пилороспазм, диарея, тахикардия), могут развиться судороги и ларингоспазм, требующие неотложной помощи. Гиперпаратиреоз сопровождается выраженной мышечной слабостью, запорами, болями в костях, переломами костей, при этом в костях образуются кисты, а в мягких тканях – кальцификаты.

Функция надпочечников нарушается при гормонально-активных опухолях желез (альдостероме, глюкостероме, андростероме, кортикоэстроме). Симптоматика заболеваний при этом обусловливается продуцирующим опухолевой тканью гормоном. При внезапном уменьшении или прекращении секреции гормонов корой надпочечников развивается острая надпочечниковая недостаточность.

Хроническая недостаточность коры надпочечников, или аддисонова болезнь, у детей бывает редко и развивается преимущественно после 10 лет. Также при поражении надпочечников развиваются такие заболевания, как первичный гиперальдостеронизм, гипоальдостеронизм, врожденная дисфункция коры надпочечников, или врожденный адреногенитальный синдром, феохромоцитома.

Нарушения функции поджелудочной железы приводят к таким заболеваниям, как сахарный диабет, а опухолевые поражения поджелудочной железы приводят к глюкогономе, инсулиноме, соматостатиноме, гастриноме, випоме, опухолям поджелудочной железы с карциноидным синдромом и др.

Сахарный диабет – хронически протекающее заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, ведущей к нарушению всех видов обмена и прежде всего углеводного. В структуре эндокринных заболеваний детского возраста сахарный диабет является самым распространенным заболеванием. Сахарный диабет у детей составляет 2–5 % от общего числа больных с этой патологией.

У большинства детей он является генетически обусловленным заболеванием. Наследование возможно по рецессивному и по доминантному типу. Наследственное предрасположение имеется у 11–60 % детей. Генетические дефекты, ведущие к развитию болезни у детей, различны: неполноценность синтеза, освобождения и разрушения инсулина; повышенная резистентность к инсулину инсулинозависимых тканей; нейтрализация инсулина вследствие мутации гена-регулятора, обусловливающего высокое содержание инсулиновых антагонистов. Значение в этиологии сахарного диабета у детей имеют переедание, способствующее снижению толерантности к глюкозе, инфекционные заболевания, психические и физические травмы, вакцинация. Сахарный диабет встречается во всех периодах детства, но чаще всего в периоды наиболее интенсивного роста ребенка.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА РФ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Карцева Т.В., Дерягина Л.П.,

Тимофеева Е.П.

Физическое развитие детей и факторы, его определяющие. Методы оценки. Семиотика нарушений физического развития.

Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов

Новосибирск – 2008

Физическое развитие детей и факторы, его определяющие. Методы оценки. Семиотика нарушений физического развития.

Карцева Татьяна Валерьевна – д.м.н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней НГМУ.

Дерягина Людмила Петровна - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней НГМУ.

Тимофеева Елена Петровна – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики детских болезней НГМУ.

Рецензенты:

Щедрина Анна Григорьевна – д.м.н., профессор кафедры восстановительной медицины НГМУ.

Лопушинский Алексей Болиславович – доцент, заведующий методическим кабинетом НГМУ

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов, изучающих курс пропедевтики детских болезней.

I ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….……..2

II ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

1. Закономерности физического развития детей………………………………..2

2. Факторы, определяющие рост…………………………………………………4

3. Изменение антропометрических показателей в процессе роста и развития детей …………………………………………………..….……..8

4.Методы определения физического развития……………………….………..10

5. Соматоскопия…………………..

6. Методика антропометрических исследований………………….………….12

6. Оценка физического развития детей…………………………….…………..17

7. Оценка уровня биологической зрелости…………………………………….20

III ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

1. Формирование пола………………………………………………….……….41

2. Гормональная регуляция………………………………………………….….43

3. Половое развитие мальчиков………………………………………….……..44

4. Половое развитие девочек…………………………………………..….…….47

5. Методика исследования полового развития…………………………...……50

6. Оценка полового развития……………………………………………….…..54

IV ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………...…….70

V СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….70

Предисловие

Кафедра пропедевтики детских болезней на педиатрическом факультете медицинских ВУЗов – одна из первых начинает профессиональную подготовку педиатра. В результате изучения пропедевтики детских болезней у студентов формируются важные профессиональные навыки обследования здорового и больного ребенка, основы клинического мышления, а также медицинской этики и деонтологии.

Учебно-методическое пособие составлено на основе государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 040200 «Педиатрия». Учебно-методическое пособие для студентов составлено в соответствии с учетом требований к методическим пособиям педагогических кафедр высших учебных заведений.

Целью настоящего учебно-методического пособия является оказание помощи студентам медицинских ВУЗов в освоении навыков оценки физического развития у детей в связи с учётом их возрастных анатомо-физиологических особенностей, выявления ведущих синдромов нарушения физического развития и их своевременной коррекции.

Цель занятия: Овладеть методикой оценки индивидуального физического развития детей клиническим и антропометрическим методами, определения особенностей телосложения, биологической зрелости детей различного возраста, выявления своевременности появления вторичных половых признаков.

Студенты будут:

1-й уровень – ЗНАТЬ:

Факторы, оказывающие влияние на физическое развитие.

Законы увеличения роста и массы детей в различные периоды детства.

Пропорции тела.

Сроки полового созревания.

Признаки нарушения физического развития и факторы, их вызывающие.

Семиотику нарушений физического развития.

2-й уровень – ПОНИМАТЬ:

Роль физического воспитания для гармоничного развития ребенка.

Значение антропометрических измерений в оценке индивидуального физического развития.

Основные закономерности роста и развития детей.

Причины нарушений физического развития детей.

3-й уровень – УМЕТЬ:

Выполнять методику соматоскопии и антропометрии.

Оценить индивидуальное физическое развитие ребенка по ориентировочной карте, разработанной на кафедре, клиническим и антропометрическим методами, по эмпирическим формулам, центильным методом, методом сигмальных отклонений.

Оценивать тип телосложения, тип конституции.

Оценивать биологическую зрелость.

Оценивать своевременность появления вторичных половых признаков.

Сен 21 2013

Физическое развитие ребенка. Соматометрия. Методы оценки физического развития. Семиотика нарушений физического развития.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет

ім. акад. О.О.Богомольца

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТІ СТУДЕНТОВ

Учебная дисциплина	пропедевтика детских болезней
Модуль №
Тематический модуль №
Тема занятия	Физическое развитие ребенка. Соматометрия. Методы оценки физического развития. Семиотика нарушений физического развития.
Курс	3
Факультет	2

1. Конкретные цели.

Овладеть навыками и техникой проведения соматометрии: измерение массы тела, роста (длины тела), окружностей головы и грудной клетки детей разных возрастов;

Уметь оценивать показатели соматометрии детей разных возрастных групп;

Анализировать факторы, которые влияют на физическое развитие детей;

Объяснять закономерности изменения антропометрических параметров по возрасту ребенка;

Ознакомиться с основными методами оценки физического развития детей разного возраста;

Усвоить виды нарушений физического развития детей и тактику врача-педиатра.

2.Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

3. Организация содержания учебного материала.

Физическое развитие — это динамический процесс увеличения роста, массы, развития отдельных частей тела и биологического созревания ребенка;

• одна из основных характеристик здоровья ребенка;
• в раннем возрасте физическое развитие отражает статус питания;
• комплекс показателей, которые свидетельствуют о «крепости» здоровья индивида, «запасе его физических сил»;
• комплекс признаков, которые отображают уровень возрастного развития.

На физическое развитие влияет много факторов:

• Возраст;
• Масса тела при рождении;
• Тип вскармливания (грудное или искусственное);
• Конституция родителей;
• Окружающая среда и уровень здравоохранения;
• Врожденная патология;
• Хронические заболевания

Определяется пять показателей уровня физического развития:

• масса тела;
• длина тела (рост);
• окружность головы;
• соотношение массы тела к длине (росту);
• индекс массы тела.

Антропометрия – совокупность методов и приемов измерения человеческого тела в целом и его отдельных частей. Позволяет дать количественную характеристику и оценку физического развития человека.

Антропометрическая оценка очень широко применяется в медицине. Одна из первых процедур, которую проводят после рождения новорожденного ребенка — это антропометрическое исследование. Многие серьезные заболевания можно вовремя диагностировать на основании нарушения физического развития. Этим обусловлено внимание к антропометрии не только у медицинских работников, но и у широких слоев населения.

МАССУ ТЕЛА грудного ребенка определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения 1г. Взвешивание проводится утром, после мочеиспускания и дефекации, в белье. При взвешивании ребенка до 1 года сначала на лоток весов кладут пеленку, затем ребенка головой на широкую часть лотка. Отмечают показание массы тела ребенка вместе с пеленкой, после чего массу пеленки нужно отнять.

Определения массы тела детей старшего возраста проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

ДЛИНА ТЕЛА. Под длиной понимается размер ребенка с ног до головы при измерении в горизонтальном положении, горизонтально. Вертикальное измерение этого же размера, стоя носит название роста. Длина тела в известной мере отображает уровень зрелости организма.

Длина тела в горизонтальном положении ребенка (лежа) измеряется у детей возрастом 0-2 года, рост в вертикальном положении ребенка (стоя) у детей в возрасте старше 2 лет.

Длину тела у детей первых 2 лет измеряют в положении лежа с помощью специального ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой. Макушка ребенка должна плотно прилегать к неподвижной планке ростомера. Голова фиксируется так, чтобы нижний край глазниц и верхний край наружного слухового прохода находились на одном уровне. Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам ребенка.

Если ребенку меньше 2-х лет и нет возможности измерять длину тела в горизонтальном положении, в таком случае проводится измерение роста в вертикальном положении и к результату измерения необходимо прибавить 0,7 см.

У детей старшего возраста рост измеряется с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. Ребенок стоит на площадке ростомера спиной к шкале. Ребенок касается шкалы затылком, лопатками, крестцом и пятками. Голова фиксируется так, чтобы нижний край глазниц и верхний край наружного сухового прохода находились на одном уровне. Подвижная планка фиксируется на макушке головы.

Если ребенку старше 2 лет и нет возможности измерить рост в вертикальном положении, в таком случае проводится измерение лежа и от результата измерения необходимо отнять 0,7 см.

ОКРУЖНОСТЬ ГОЛОВЫ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ измеряют с помощью сантиметровой ленты. Для определения окружности головы сантиметровую ленту накладывают сзади по наиболее выступающей точке затылка, спереди – по надбровным дугам.

Для измерения окружности грудной клетки сантиметровую ленту налагают сзади под нижними углами лопаток и спереди – на уровне сосков.

Также возможно использование измерения окружностей плеча, бедра и голени.

27 апреля 2006 года вышли новые нормы показателей физического развития детей, разработанные ВОЗ

Новые нормы роста детей, разработанные ВОЗ, подтверждают тот факт, что каждый ребенок, независимо от того, в какой части мира он рожден, при оптимальных условиях на первых этапах жизни имеет потенциальные возможности для развития в пределах одного и того же диапазона роста и веса. Естественно, что между детьми наблюдаются различия, но средние показатели роста детей в больших популяциях на региональном и глобальном уровне поразительно схожи. Новые нормы свидетельствуют о том, что в основе разного роста детей в возрасте до пяти лет лежат, в большей степени, факторы питания, практики кормления, окружающей среды и охраны здоровья, чем генетические и этнические причины.

Оценка физического развития проводится при каждом обязательном медицинском обзоре ребенка в возрасте до 3 годов. Для этого медицинской сестрой проводятся измерения длины тела/роста, массы тела, окружности головы ребенка. Результаты измерений заносятся в соответствующие графики. Это дает возможность увидеть тенденцию физического развития ребенка за период времени и своевременно обнаружить проблемы. В подавляющем большинстве случаев отклонения от стандартных темпов увеличения массы тела и длины/роста свидетельствуют о нарушении в состоянии здоровья ребенка и требуют тщательного анализа ситуации и соответствующих мероприятий.

График длина тела / рост/ возраст

В зависимости от возраста ребенка измеряется стандартный показатель длины или роста. Значение показателя длины тела/возраст для данного возраста показывает, какую длину тела/рост приобрел ребенок данного возраста на момент осмотра. Этот показатель помогает обнаружить детей с задержкой роста и слишком высоких детей.

Высокий рост редко представляет собой проблему, за исключением случаев эндокринных расстройств.

На графике, на горизонтальной оси откладываются значения возраста, а на вертикальной оси — значение длины/рост тела в сантиметрах. Возраст ребенка определяется в полных неделях в возрасте до 3 месяцев; в полных месяцах – от 3 до 12 месяцев; в полных годах и месяцах – в дальнейшем.

Для того чтобы нанести значение длины тела/возраст для данного возраста, следует:

1) На горизонтальной оси отложить значение полных недель, месяцев или лет и месяцев. Точки значения следует ставить на вертикальной линии (а не между вертикальными линиями). Например, если ребенку 5,5 месяцев, значения наносят на деление 5 месяцев (а не между 5 и 6 месяцами).

2) На вертикальной оси отложить значение длины тела/ рост. Точки значения следует ставить на или между горизонтальными линиями. Например, если длина тела ребенка составляет 60,5 см, нанесите значение в клеточку между горизонтальными линиями.

3) После нанесения точек по результатам двух или больше осмотров необходимо соединить точки прямой линией для того, чтобы построить кривую и увидеть динамику.

4) Проверьте, правильно ли нанесены точки на график, и, в случае необходимости, повторите антропометрические измерения. Например, длина тела ребенка не должна быть меньше, чем значение длины тела при предыдущем обзоре. В этом случае, одно из измерений было осуществлено неправильно. Потому необходимо четко придерживаться методики проведения антропометрии.

Графики масса тела/возраст

Значение массы тела для данного возраста показывает, какую массу тела набрал ребенок данного возраста на момент осмотра. Этот показатель используется для того, чтобы определить, имеет ли ребенок недостаточный или слишком низкий вес, но не используется для определения избыточного веса или ожирения.

Для того чтобы нанести значение массы тела для данного возраста следует:

1) На горизонтальной оси отложить значение возраста в полных неделях, месяцах или годах и месяцах. Точки значения следует ставить на вертикальной линии (но не между вертикальными линиями).

2) На вертикальной оси отложить значение массы тела. Точки значения следует ставить на горизонтальную линию.

3) После нанесения точек по результатам двух или больше осмотров, соединить их между собой прямой линией, чтобы построить кривую и увидеть динамику.

Графики соотношения массы тела/длина тела / рост/возраст

График соотношения массы тела к длине тела / росту помогает в выявлении детей с очень низкой массой тела и детей с высоким соотношением массы к длине тела / возрасту, что может свидетельствовать о риске развития избыточного веса или ожирения.

На этом графике, на горизонтальной осе откладываются значения длина тела ребенка или рост в сантиметрах, а на горизонтальной осе – масса в килограммах.

Для того чтобы нанести на график значение соотношения массы тела к длине тела / росту следует:

1) На горизонтальной оси отложить значение длины тела или роста. Точки значения следует ставить на вертикальной линии. Необходимо округлять значение к ближайшему целому сантиметру.

2) На вертикальной оси нанести значение массы. Точки значения ставить на или между горизонтальными линиями.

3) После нанесения показателей соотношения массы тела к длине тела / росту по результатам двух или больше осмотров, соединить точки прямой линией, чтобы построить кривую и увидеть динамику.

График индекс массы тела/возраст

Индекс массы тела (ИМТ) используется для проведения скрининга на избыточный вес и ожирение.

Как правило, график ИМТ для данного возраста показывает результаты, похожие на результаты графика соотношения массы к длине тела /росту ребенка.

На этом графике на горизонтальной оси откладываются значения возраста в полных неделях, месяцах, или годах и месяцах.

На вертикальной оси откладывается ИМТ.

Индекс массы тела определяется по формуле: значение массы тела в кг разделить на рост в квадрате (кг/м²).

Показатель роста необходимо перевести в метры. Результат вычислений округлить до десятых.

Для того чтобы нанести на график показатель индекса массы тела ребенка для данного возраста, следует:

1) На горизонтальной оси отложить значение возраста в полных неделях, месяцах или годах и месяцах. Точки значения следует ставить на вертикальной линии (а не между вертикальными линиями).

2) На вертикальной оси отложить значение ИМТ. Точки значения следует ставить на горизонтальную линию или между линиями.

3) После нанесения результатов двух или более осмотров, соединить их прямой линией, чтобы построить кривую и увидеть динамику.

Интерпретация показателей физического развития

Интерпретация показателей физического развития зависит от того, где находится показатель физического развития на графике.

Значение показателей физического развития, которые находятся выше или ниже линий стандартного отклонения (СО) интерпретируются следующим образом:

1) Значения, которые находятся между линиями стандартных отклонений «−2» но «−3», считаются ниже линии стандартного отклонения «– 2»

2) Значения, которые находятся между линиями стандартных отклонений «2» и «3», считаются выше линии стандартного отклонения «2».

Если, показатель находится непосредственно на линии стандартного отклонения, считается, что это значение попадает в категорию меньшей тяжести. Например, если показатель массы для данного возраста находится на линии «−3», считается, что ребенок имеет недостаточный вес, но не крайне недостаточный вес.

Следующая таблица предоставляет сведенную информацию относительно определения проблем физического развития, учитывая стандартное отклонение.

Необходимо сравнить показатели, нанесенные на графику физического развития ребенка, с линиями СО,

чтобы определить, где находится показатель физического развития по отношению к линиям стандартного отклонения. Измерения, которые попадают в закрашенные клеточки, находятся в пределах нормы.

Интерпретация стандартных отклонений показателей физического развития

стандартные отклонения	показателей физического развития
	Длина тела / рост для данного возраста	Масса для данного возраста	Соотношение массы к длине тела / росту	ИМТ для данного возраста
Выше 3	См. примечание 1	См. примечание 2	Ожирение	Ожирение
Выше 2	Норма		Излишний вес	Излишний вес
Выше 1	Норма		Возможен риск лишнего веса (см. примечание 3)	Возможен риск лишнего веса (см. примечание 3)
0 (медиана)	Норма	Норма	Норма	Норма
Ниже −1	Норма	Норма	Норма	Норма
Ниже −2	Задержка роста (См. примечание 4)	Недостаточный вес	Истощение	Истощение
Ниже −3	Чрезмерная задержка роста (См. примечание 4)	Чрезмерный недостаток веса	Значительное истощение	Значительное истощение

Примечания:

1. Ребенок, показатели роста которого попадают в данную категорию, является очень высоким.

Высокий рост редко является проблемой, за исключением тех случаев, когда он может указывать на наличие эндокринного расстройства (например, опухоль, которая производит гормоны роста). Если у вас возникает подозрение на эндокринные расстройства, ребенка следует направить на консультацию к специалисту (например, если у слишком высокого для своего возраста ребенка родители нормального роста).

2. Ребенок, чей показатель массы для данного возраста попадает в эту категорию, может иметь проблему физического развития, но такие выводы лучше делать на основе анализа показателей соотношения массы к длине тела / росту или ИМТ для данного возраста.

3. Показатель, который находится выше линии 1 стандартного отклонения, означает достоверный риск. Восходящая динамика в направлении линии 2 стандартного отклонения указывает на наличие риска.

4. Существует вероятность того, что ребенок с задержкой или значительной задержкой роста будет иметь избыточный вес.

Чтобы сделать вывод о физическом развитии ребенка нужно оценить все графики физического развития и результаты наблюдения за ребенком.

Предыдущая таблица демонстрирует проблемы, которые можно обнаружить, рассмотрев лишь один показатель физического развития. Однако очень важно принять во внимание все графики физического развития ребенка. Оценка всех графиков физического развития ребенка вместе помогает определить характер проблем. Также необходимо посмотреть на динамику показателей за период наблюдения за ребенком.

Например, если ребенок имеет недостаточную массу тела по графику массы тела для данного возраста, следует также рассмотреть график длина тела / рост для данного возраста и соотношения массы к длине / росту.

Показатель длина тела /рост/ возраст показывает увеличение роста ребенка. Задержка физического развития (показатель длина тела /рост для данного возраста ниже линии «−2» может свидетельствовать, что на протяжении длительного периода времени ребенок получал питательные вещества в количестве, недостаточном для обеспечения нормального роста ребенка та/или что ребенок часто болел. Ребенок с задержкой физического развития может иметь нормальные показатели соотношения массы тела к длине тела /росту, но иметь низкие показатели массы тела для данного возраста из-за невысокого роста.

Показатель соотношения масса тела /длина тела / рост ниже линии «−2» стандартного отклонения может свидетельствовать о значительном недоедании ребенка та/или заболевании, которое повлекло резкую потерю массы.

Показатель индекс массы тела для данного возраста.

ИМТ, как правило, не растет с возрастом, в отличие от массы и роста. ИМТ ребенка резко растет, когда ребенок быстро набирает массу по отношению к росту в первые шесть месяцев жизни. ИМТ снижается позже в возрасте до года и остается стабильным от 2 до 5 лет жизни. Показатель ИМТ для данного возраста похож с показателем соотношения массы к длине тела/роста и используется в качестве скрининга на избыточную массу тела и ожирения. При интерпретации риска избыточного веса стоит принять во внимание вес родителей ребенка. Ребенок, у которого один из родителей страдает ожирением, имеет 40% риск развития избыточного веса, если у ребенка оба родителя страдают ожирением, риск избыточного веса возрастает до 70%. Нужно помнить, что чрезмерная масса и ожирение могут существовать параллельно с задержкой роста.

Интерпретация динамики графиков физического развития ребенка

Для определения динамики физического развития ребенка следует проанализировать динамику показателей физического развития, которые нанесены на график по результатам нескольких осмотров. Динамика может указывать на хорошее физическое развитие ребенка, или на то, что ребенок имеет риск возникновения проблем, и его следует осмотреть повторно.

«В норме» графики физического развития ребенка будет проходить параллельно медиане (линия, которая обозначена 0 на каждом графике) или параллельно линиям стандартных отклонений.

При интерпретации графиков физического развития ребенка следует знать о следующих ситуациях, которые могут указывать на проблему или наличие риска:

• Кривая физического развития ребенка пересекает линию стандартного отклонения;
• В графике физического развития ребенка наблюдается резкий подъем или снижение;
• Отсутствие позитивной динамики на графиках физического развития ребенка (масса или рост ребенка не увеличивается).

Оценка вышеупомянутых случаев зависит от того, когда начались изменения в графиках и какое их направление. Например, если ребенок болел и потерял массу, быстрый прирост массы (демонстрируется резким подъемом на графике) может быть позитивным признаком того, что ребенок «догнал в развитии».

Важно проанализировать ситуацию в целом при интерпретации динамики графиков физического развития ребенка.

Пересечение линии стандартного отклонения

Пересечение кривой физического развития ребенка линии стандартного отклонения указывает на потенциальный риск. Интерпретация риска базируется на том, где именно, по отношению к медиане, начались изменения, динамика этих изменений, с обязательным учетом анамнеза:

• Если кривая физического развития ребенка пересекает линию стандартного отклонения, значит, что в развитии ребенка состоялись значительные изменения.
• Если кривая физического развития приобрела направление к медиане, значит, что изменения, имеют позитивную тенденцию.
• Если кривая физического развития приобрела направление от медианы, это является свидетельством риска или проблемы.
• Если кривая физического развития ребенка проходит рядом с медианой, время от времени ее пересекая, это нормально.
• Если кривая физического развития растет или падает, пересекая при этом линию стандартного отклонения, следует провести анализ, так как, эта тенденция может быть свидетельствам проблемы.

Например: при своевременном выявлении тенденции к избыточной или недостаточной массе возможно раннее вмешательство с целью коррекции и предупреждения проблемы

Резкий подъем или снижение кривой физического развития ребенка

Любой резкий подъем или снижение кривой физического развития ребенка требует внимания. Если ребенок болел или недостаточно питался, во время периода восстановления нормального питания ожидается резкий подъем кривой, поскольку ребенок «догоняет» в развитии. В другом случае резкий подъем кривой физического развития свидетельствует об изменении характера питания ребенка, которое привело к избыточной массе.

• ·Если ребенок быстро набрал массу, следует оценить его длину / рост.
• ·Если увеличилась лишь масса ребенка, это свидетельствует о проблеме.
• ·Если масса и рост ребенка увеличились пропорционально, значит, что ребенок «догоняет в развитии» благодаря улучшению питания или ребенок выздоровел после заболевания. В такой ситуации должен состояться подъем кривой показателей массы для данного возраста и кривой длины тела/роста для данного возраста, в то время как график соотношения массы к длине тела роста будет иметь постоянную динамику параллельно линии стандартного отклонения.

• ·Резкое снижение кривых физического развития здорового ребенка или ребенка, который недоедал, свидетельствует о проблеме развития, которая требует вмешательства и лечения.
• ·Если у ребенка избыточная масса, резкие снижения кривой массы тела не являются нормальными. Не должно быть резких падений в графике физического развития, поскольку резкая потеря веса нежелательна. Ребенок с избыточным весом должен удерживать свой вес, увеличивая рост.

Отсутствие динамики кривой физического развития

Отсутствие динамики кривой физического развития (стагнация), как правило, указывает на проблему:

• Если масса ребенка остается неизменной на протяжении определенного периода времени, в то время как рост ребенка увеличивается, у ребенка, скорее всего, есть нарушение.
• Если рост ребенка остается неизменным на протяжении определенного периода времени, значит, что ребенок не растет. Исключением являются ситуации, когда ребенок с избыточным весом или ожирением удерживает свой вес на протяжении определенного периода времени, достигая более здорового соотношения массы к росту или индексу массы тела для данного возраста.
• Если ребенок с избыточным весом со временем теряет массу, и потеря массы умеренна, рост ребенка должен продолжать увеличиваться. Однако, если рост ребенка со временем не увеличивается, это указывает на нарушение.
• Отсутствие динамики у детей первых 6 месяцев жизни (т.е. у тех, которые должны быстро расти), даже на протяжении 1 месяца, свидетельствует о потенциальной проблеме.

Тактика при выявлении отклонений в физическом развитии ребенка

1) Необходимо установить причину отклонения в физическом развитии:

• исключить состояния, угрожающие для жизни ребенка;
• провести оценку питания;
• провести обследование, при необходимости с привлечением врачей-специалистов (врача-эндокринолога детского, генетика, врача-невролога детского, других за показаниями).

2) Провести консультирование из выкармливания и питания.

3) Соответствующее лечение в случае выявления заболевания.

Отклонения в физическом развитии нуждаются в консультациях врачей-специалистов и должны учитываться при установлении клинического диагноза. В любом случае оценка и интерпретация показателей физического развития ребенка обязательно осуществляется в динамике.

Семиотика нарушений физического развития

Возможные причины увеличения роста

• первоначальный высокий рост (семейная предрасположенность)
• гипофизарный гигантизм
• гипогонадотропный гипогонадизм, идиопатический евнухоидизм
• высокий рост при адреногенитальном с-ме (pseudopubertas praecox)
• гигантизм при ожирении (особая форма пубертатного или препубертатного ожирения; с-м Лоренса-Муна; Барде-Бидля; церебральный гигантизм (с-м Сотоса))
• хромосомные аберрации, наследственные заболевания (с-м Клайнфелтера, с-м Марфана).

Возможные причины снижения роста

• Конституциональный (семейный) низкий рост;
• Алиментарная низкорослость (гликогеноз, недостаточное питание, при квашиоркоре, частая рвота в результате анатомических аномалий, нарушения пищеварения и всасывания).
• Низкий рост, обусловленный гипоксемией (хронические заболевания легких и дыхательных путей, болезни сердца, хронические тяжелые анемии).
• Низкий рост при нарушениях межуточного обмена: патология почек, цирроз печени, гликогеноз, липидозы; рахитоподобные заболевания, псевдогипопаратиреоз.
• Низкий рост на почве церебральной патологии (медленно растущие опухоли мозга, остаточные явления стволового энцефалита, микроэнцефалия, порэнцефалия, гидроцефалия, алкогольная эмбриопатия).
• На фоне гормональной патологии гипофизарная низкорослость, вызванная гипофункцией передней доли гипофиза, прежде всего недостаточность соматотропного гормона, нередко с одновременным снижением продукции гонадотропина и тиреотропного гормона; пангипопитунтаризм (снижение всех функций гипофиза, болезнь Симмондса); низкий рост при гипотиреозе, адреналовая низкорослость – с-м Кушинга, длительная кортикостероидная терапия, адреногенитальный с-м.
• Другие причины низкорослости: с-м «кошачьего крика», прогерия (с-м Гетчинсона-Гилфорда), с-м Рассела, с-м Альстрема.

Возможные причины повышения массы тела

• Физиологическая предрасположенность к тучности
• Макросомия новорожденных
• Дети от матерей, больных сахарным диабетом
• Синдром Беквита-Видемана
• Ожирение, обусловленное многими факторами (конституциональное, неразумное высококалорийное питание, неблагоприятные психические и социальные условия, физические недостатки)
• Ожирение, как характерный признак основного заболевания
• Ожирение при церебральных заболеваниях (диэнцефальное или диэнцефально-гипофизарное ожирение, адипозогенитальная дистрофия)
• Ожирение при эндокринных нарушениях (гипотиреоз, гиперкортицизм)
• Ожирение при хромосомальных аномалиях (монголоидизм, синдром Тернера)
• Ожирение при первичных нарушениях обмена веществ (гликогеноз 1 типа)
• Ожирение при других синдромах (Лоренса-Муна; Барде-Бидля, Прадера-Вилли, Альстрема)

Возможные причины снижения массы тела

• Конституциональные факторы (недоношенность, новорожденные с внутриутробной гипотрофией, синдром Марфана, прогрессирующая липодистрофия)
• Экзогенные факторы (неправильное низкокалорийное питание, неправильный уход, тяжелые инфекции)
• Другие поражения, связанные с нарушением обменных процессов (злокачественные опухоли, нефроз, продолжительная цитостатическая терапия, детский церебральный паралич, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, галактоземия)
• Хронические нарушения пищеварения
• Нарушения васкуляризации стенок кишечника
• Недостаточность пищеварения (муковисцидоз, панкреатическая недостаточность, синдром Швахмана, гепатит, атрезия или стеноз желчевыводящих путей, врожденная недостаточность липазы)
• Укороченное предварительное пищеварение. Состояние после резекции тонкой кишки.
• Нарушение всасывания в стенке кишечника (мальабсорбция; целиакия; нарушение всасывания моносахаридов, дисахаридов, витамина В12, триптофана; врожденная недостаточность энтерокиназы; энтеропатический акродерматит)
• Тяжелые анатомические аномалии пищеварительного тракта
• Гормональные нарушения
• Психогенные причины

Приложения.

Вопросы для самоконтроля:

1. Дайте определение понятия «физическое развитие».
2. Какие факторы влияют на физическое развитие?
3. По каким параметрам проводиться оценка физического развития?
4. Каким образом следует интерпретировать динамику соотношения массы к длине тела?
5. Каким образом следует интерпретировать динамику индекса массы тела?
6. Каким образом следует интерпретировать динамику показателей физического развития?
7. О чем свидетельствует пересечение линии графика физического развития линии стандартного отклонения?
8. О чем свидетельствует, отсутствие положительной динамики на графике физического развития?
9. О чем свидетельствует резкий подъем или снижение на графике физического развития?
10. Какая тактика педиатра при выявлении отклонений в физическом развитии ребенка?
11. Какие факторы могут быть причинами увеличения массы тела?
12. Какие факторы могут быть причинами уменьшения массы тела?
13. Какие факторы могут быть причинами увеличения роста?
14. Какие факторы могут быть причинами задержки роста?

Практические задания.

1. Проведения взвешивания детей раннего и старшего возраста.

2. Проведения измерения роста детей разного возраста.

3. Проведения измерения длины тела детей младшего возраста.

4. Расчет индекса массы тела детям до 3-х лет.

5. Нанесение показателей физического развития на соответствующие графики

6. Проведения измерения окружностей головы и грудной клетки.

7. Оценка физического развития детей разного возраста.

Литература.

Основная:

1. Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія
2. Капитан Т. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – Вінниця. 2006.
3. ПРИКАЗ №149 от 20.03.2008 «Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3х років»

Дополнительная:

1. Пропедевтика детских болезней. – под ред. акад. А.А.Баранова. – Москва. 1998.

дети пиелонефрит рахит развитие

Эндокринные железы, обладающие внутрисекреторной функцией, включают гипофиз, эпифиз, надпочечники, щитовидную, паращитовидные, вилочковую, поджелудочную и половые железы. Каждая из них выполняет специфическую функцию, но все они находятся, в тесной взаимосвязи друг с другом и с ЦНС, обеспечивая единство организма, что отражается термином "нейроэндокринная (нейрогуморальная) регуляция". Часто в развитии патологического процесса выявляется взаимозависимое нарушение функций различных эндокринных желез. Между эндокринными железами существуют тесные коррелятивные связи. Они оказывают влияние на все виды обмена веществ, а также рост, физическое и умственное развитие. Инкреторные железы у детей являются регуляторами процессов роста и развития ребенка. Гормоны действуют на генетический аппарат клеток и таким образом участвуют в осуществлении генетической программы развития, проявляющейся в фенотипической дифференцировке органов и организма в целом. В различные периоды детства может выявляться относительное превалирующее влияние определенной эндокринной железы. Ко времени рождения эндокринная система контролируется ЦНС, то есть уже функционирует единая нейроэндокринная система регуляции, и после рождения ребенка она продолжает интенсивно развиваться и совершенствоваться. В связи с этим у детей в отличие от взрослых эндокринные расстройства могут вызывать непоправимые изменения в растущем организме. При обследовании детей прежде всего обращается внимание на отклонения в соматическом и половом развитии. Очень важно собрать тщательный генеалогический анамнез, так как ряд заболеваний могут быть у родственников (карликовость, гигантизм, сахарный диабет и др.). Анамнез заболевания также должен быть полным. Важно учитывать все факторы, влияющие на плод и ребенка, течение родов. Подробно выясняются характер развития статики и моторики на 1-м году жизни, характер вскармливания, оценивается последующее развитие.

Семиотика нарушений роста

Под термином "рост" подразумевается изменение размеров тела или уровней зрелости организма ребенка, установленных при определенных измерениях. Генетические факторы, влияющие на темп и окончательный предел биологического потенциала, тесно связаны с внешнесредовыми факторами.

Травма пренатальная или постнатальная, нарушающая рост и развитие, может быть химической, физической, иммунологической или являться результатом инфекции. Факторы питания, влияющие на рост (полноценные белки, соли, микроэлементы, витамины и др.), могут быть тесно связаны с социально-экономическими факторами.

Социальные и эмоциональные факторы, которые могут изменять ростовой потенциал, включают положение ребенка в семье, характер его взаимоотношений с родителями, воспитания, индивидуальные интересы и потребности родителей. Рост и развитие ребенка являются результатом сложного сочетанного влияния на него многих факторов. Достигаемые при этом показатели уникальны для каждого ребенка и колеблются в определенных пределах, что обозначается термином "норма". Раннее распознавание физических и эмоциональных нарушений развития и их коррекция зависят от тщательной регистрации показателей физического развития у детей. У большинства доношенных детей масса тела (средняя масса при рождении 3-3,5 кг) восстанавливается к 7-10-му дню после рождения, удваивается к 5-месячному возрасту и утраивается к 10-12-му месяцу. Длина тела у детей первого года жизни определяется с учетом ежемесячного ее увеличения. Допустимые пределы колебаний ± 4 см.

В норме рост ребенка (средняя длина при рождении 50-54 см) в течение 1 -го года жизни увеличивается на 25 см (16-17 см в первые 6 мес. жизни и около 8 см в последующие 6 мес.). В течение 2-го года жизни отмечается уменьшение скорости роста ребенка: в среднем его масса тела увеличивается на 2,5 кг, а рост на 10-12 см. На 3, 4 и 5-м годах жизни увеличение массы тела и роста происходит относительно равномерно и составляет около 2 кг и 6-8 см в год соответственно. Большинство детей в этом возрасте худеют.

С 5-го по 10-й год жизни (до пубертатного периода) рост увеличивается в среднем на 5-6 см в год. Масса тела в этот промежуток времени возрастает в среднем на 3-3,5 кг в год.

Подростковый период характеризуется значительным увеличением скорости роста. Он начинается в возрасте около 10 лет у девочек и 12 лет у мальчиков. Ускорение роста у мальчиков начинается в возрасте между 13-15 годами. В течение этого времени рост увеличивается на 20-25 см, 10 из которых приходится на год наибольшего его ускорения. У девочек ускорение роста начинается на 1-2 года раньше, чем у мальчиков, и почти заканчивается к 13 годам; в год максимальной скорости роста этот показатель достигает 8 см. После этого пика скорость роста замедляется, и к возрасту 18 лет он почти заканчивается.

Оценка роста и развития ребенка приносит наибольшую пользу только в том случае, если проводится тщательно и в каждом периоде, в котором могут наблюдаться изменения. Нормальный (средний) рост: показатели роста отклоняются от средних величин не более ±15 и входят в интервал 25-75-й процентили.

Низкий рост: ниже средних для данного возраста величин более -2, -38, или ниже 10-5-й процентили, что соответствует отклонению от них на 10%.

Карликовый рост: показатели роста ниже средних на -3S и соответственно ниже 5-й процентили.

Большой рост, макросомия: показатели роста превышают средние на 2-38, или оказываются в пределах 90-97-й процентили.

Гигантский рост, гигантизм: показатели роста превышают средние более чем на 38, или оказываются выше 97-й процентили.

С учетом допустимых колебаний кривая роста у здорового ребенка достаточно ровная, поэтому любое существенное отклонение линии роста, вероятнее всего, обусловлено болезнью, нарушением питания или неблагоприятными психосоциальными условиями.

Физическое развитие ребенка. Оценка физического развития. Семиотика нарушений.

Особенности написания истории болезни в педиатрии.

Методическая разработка для студентов

Специальность: лечебное дело

Учебная дисциплина: педиатрия

Зав. кафедрой: профессор Григанов В.И.

Астрахань – 2009

Тема семинара: "Физическое развитие ребенка. Оценка физического развития. Семиотика нарушений. Особенности написания истории болезни в педиатрии"

Цели:

Воспитательные

Подчеркнуть значимость в работе врача педиатра раздела по физическому развитию;

Решать сложные деонтологические задачи, возникающие во взаимоотношении с больным ребенком, родителями, средним и младшим медперсоналом, коллегами.

Учебные

Научить методике антропометрических измерений у детей разного возрас­та.

Научить оценивать рост и массу тела, окружность головы, окружность грудной клетки детей разного возрас­та.

Научить оценивать фи­зическое развитие детей разного возрас­та по формулам и таблицам.

Оценивать данные лабораторного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования детей с данной патологией.

Знать классификации наиболее часто встречающихся заболеваний данной патологии

Составлять планы лечения и профилактики заболеваний данной патологии у детей разного возраста

Самостоятельная работа студентов

Внеаудиторная

Студент должен знать основы физического развития, с которыми студент знакомится самостоятельно по учебнику.

Аудиторная – разбор темы по вопросам

Учебно-методические материалы для студентов:

1. Папка «Учебно-методические пособия для студентов»

2. Учебные задания для самостоятельной работы по педиатрии. Под ред.проф. В.И.Григанова Супрун С.В., Мурзова О.А., Супрун О.И., Швечихина Е.Р. Астрахань:АГМА.-2009

3. Антропометрическая оценка физического развития детей. Супрун О.И., Челноков М.М., Мурзова О.А., Супрун С.В. Астрахань: АГМА.-2009

4. Хронические расстройства питания у детей. Швечихина Е.Р., Супрун С.В. Астрахань:АГМА.-2009

5. Методическое пособие по написанию истории болезни для студентов лечебного факультета Мирошникова Е.М. Астрахань: 2009

6. Некоторые аспекты физического развития детей в норме и в патологии. Стройкова Т.Р., Григанов В.И.. Астрахань: АГМА.-2009

1. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. http://www.vidal.ru/

2. Электронный фармакологический справочник для врачей http://medi.ru/

3. «Педиатрия» Журнал имени Г.Н.Сперанского http://www.pediatriajournal.ru/about.html

4. Всероссийский медицинский портал http://bibliomed.ru/

5. Сайт Астраханской государственной медицинской академии

http://agma.astranet.ru/

6. Интернет-портал “КонсультантПлюс» - законодательство РФ: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=58254

7. Сайт Союза педиатров России: Методические рекомендации http://www.pediatr-russia.ru/news/recomend/

8. Русский медицинский сервер http://www.rusmedserv.com/

Вопросы для контроля уровня усвоения учебного материала

1. Классификация периодов детского возраста.

2. Функциональная характеристика каждого возрастного периода детства и особенности патологии.

3. Понятие о физическом развитии.

4. Основные показатели физического развития детей, их стабильность и лабильность.

5. Факторы, влияющие на рост ребенка.

6. Физиологические законы нарастания роста в различные возрастные периоды.

7. Причины, определяющие возможные изменения массы тела.

8. Физиологические законы увеличения массы тела.

9. Формулы расчета длины и массы тела, окружности головы и груди ребенка различного возраста.

10. Методика оценки физического развития ребенка по центильным таблицам.

11. Расчет поверхности тела ребенка.

12. Изменение пропорций тела с возрастом.

13. Методы оценки пропорциональности развития ребенка.

14. Определение степени недоношенности ребенка.

15. Определение понятия внутриутробная гипотрофия и причины развития данной патологии.

16. Определение степени внутриутробной гипотрофии по массе и длине тела новорожденного.

17. Анатомические и функциональные признаки доношенности и недоношенности.

18. Понятие о гипотрофии, паратрофии, гипостатуре, их клиническая характеристика.

19. Степени гипотрофии, паратрофии, ожирения.

ПЛАН – ХРОНОКАРТА

№	ЭПАТЫ ЗАНЯТИЯ	СРЕДСТВА	ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ	ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТА	ВРЕМЯ
1.	ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ЭТАП	Журнал	Отмечает присутствие студентов, обращает внимание на внешний вид студента, сообщает тему и цель занятия	Слушают	мин
2.	Контроль исходного уровня знаний	Тесты	Опрашивает студентов по теме устно или раздает тесты, проверяет тесты по эталонам	Отвечают устно или письменно	мин
3.	ОСНОВНОЙ ЭТАП		Подчеркивает актуальность изучаемой темы. На основании определения исходных знаний проводится коррекция знаний необходимых для самостоятельной работы студента у постели больного, показывает методику исследования органов изучаемой системы	Слушают, смотрят	мин
4.	Больные дети	Преподаватель раздает по 1 больному на 2-х студентов	Студенты самостоятельно выясняют жалобы, уточняют анамнез, обследуют детей, записывают результаты осмотра в учебную историю болезни	мин
5.	Папка «Методическая разработка по теме» (для студентов)	Контролирует студентов	Делают краткое заключение по данным осмотра и анализам больного.	мин
6.	Заключительный этап	Больные дети	Преподаватель вместе со студентами выборочно осматривает 1-2 больных, корректирует результаты осмотра и описания, обращая внимание на клиническое значение различных симптомов и синдромов, а также лабораторного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования.	Докладывают, демонстрируют осмотренного больного. Обсуждают результаты осмотра, семиотику выявленных симптомов и синдромов поражения данной системы органов	мин
7.	Тесты, задачи	Отвечает на возникшие у студентов вопросы, обсуждает с ними ответы	Решают несколько ситуационных задач	мин
8.	Журнал	Преподаватель дает оценку деятельности студентов на занятии. Подчеркивает основные вопросы, подлежащие изучению по следующей теме.	Слушают	мин

АННОТАЦИЯ

РОСТ

Наиболее стабильным показателем физического развития является рост ребенка. Он определяет абсолютную длину тела и соответственно этому увеличение размеров тела, развитие, созревание его органов и систем, формирование функций в тот или иной период времени.

На протяжении всей жизни ребёнка процесс роста протекает неравномерно, то усиливаясь, то замедлясь. Оценку антропометрических показателей производят преимущественно по 2-м способам: параметрическим или сигмальным и непараметрическим – центильным. Параметрическая шкала включает в себя среднюю арифметическую («норму») и отклонения от нее, измеряемые величиной сигмы (среднего квадратического отклонения). Центильные таблицы показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. За нормальные величины приняты значения – в интервалах 25-50-75-го центиля (желательно оценивать по 50 центилю) (см. Таблица изменения роста и веса ребенка от 0 до года:: табл.1 и табл.2).

Наибольшая энергия роста приходится на первую четверть года (табл. А). У доношенных новорождённых рост колеблется от 46 до 60 см. В среднем – 48-52 см, но адаптивными показателями роста считают – 50-52 см. Это означает, что адаптация во внутриутробном периоде произошла не только на организменном уровне, но и на уровне органном и ферментативном.

Таблица А. Прибавка роста и массы тела у детей первого года жизни

Возраст, мес.	Прибавка роста за месяц, см.	Прибавка роста за истекший период, см.	Месячная прибавка массы тела, гр.	Прибавка массы тела за истекший период, гр.
	2,5	11,5
	2,5
	2,5	16,5
		19,5
		21,5
		23,5
	1-1,5	24,5-25
	1-1,5	25,5-26
	1-1,5	26,5-27

За первый год ребёнок прибавляет в росте в среднем 25 см., так что к году его рост составляет в среднем 75-76 см. При правильном развитии ребёнка месячная прибавка роста может колебаться в пределах ± 1см, однако к 6 месяцам и к году эти колебания роста не должны превышать 1 см.

Рост отражает особенности пластических процессов, протекающих в организме человека. Отсюда важность качественного питания особенно содержания в нём достаточного количества сбалансированного полноценного белкового компонента и витаминов группы В, а также А, Д, Е. Безусловно, «золотым стандартом» оптимального питания для детей до 1-го года является женское молоко. Дефицит некоторых пищевых компонентов избирательно нарушает процессы роста у детей. К ним относятся витамин А, цинк, йод. Отставание в росте могут вызывать различные хронические заболевания.

Измерения роста ребенку на первом году жизни производят на горизонтальном ростомере. Измерения производят 2 человека. Измеряющий находится с правой стороны ребёнка. Помощник удерживает голову ребёнка в горизонтальном положении, чтобы верхний край козелка уха и нижний край глазницы находились в одной плоскости, перпендикулярной доске ростомера. Верхушечная часть головы должна прикасаться к вертикальной неподвижной планке. Руки ребёнка вытянуты вдоль тела. Измеряющий лёгким надавливанием на колени ребёнка левой рукой удерживает его ноги в выпрямленном положении, а правой рукой подвигает подвижную планку ростомера плотно к подошвенной стороне стоп, согнутых под прямым углом.

МАССА ТЕЛА

В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием самых различных причин. Особенно интенсивно прибавка в массе тела происходит в первую четверть года. Масса тела доношенных новорожденных колеблется от 2600г до 4000г и в среднем равна 3-3,5 кг. Однако, адаптивная масса тела составляет 3250-3650 граммов. В норме у большинства детей к 3-5 дню жизни отмечается «физиологическая» убыль в массе до 5 %. Это объясняется большей потерей воды при недостаточном количестве молока. Восстановление физиологической потери массы тела происходит максимум к 2 неделям.

Динамика массы тела характеризуется большей прибавкой в первые 6 месяцев жизни и меньшей к концу первого года. Масса тела ребёнка к 4,5 месяцам удваивается, к году утраивается, несмотря на то, что этот показатель может изменяться и зависит от питания, перенесенных заболеваний и т.д. Энергия нарастания массы тела с каждым месяцем жизни постепенно ослабевает.

Для определения массы тела в возрасте до года лучше использовать табл. 3.

Исходя из данной таблицы, прибавку массы тела ребенка за каждый последующий месяц жизни можно рассчитать, вычитая из прибавки предыдущего месяца (но только после 3-го месяца) 50 граммов, или по формуле: Х=800-50 х п, где 50 - ребенок прибавляет в массе тела на 50 г. меньше за каждый последующий месяц жизни, после 3-го месяца; п - число месяцев жизни ребёнка минус три.

Например, за десятый месяц жизни ребёнок прибавляет в массе 800-(50х7) =450г.

Существует и другое мнение, что средняя ежемесячная прибавка в массе тела в первом полугодии жизни составляет 800г., во втором полугодии - 400г. Однако, следует подчеркнуть, что расчет по данным, приведенным в табл. 3 считается предпочтительнее (физиологичнее). Данные по оценке массы тела относительно роста (длина тела) для мальчиков и девочек в центильных интервалах приведены в табл. 4 и 5.

В среднем к одному году масса тела ребенка равна 10-10,5 кг. Нарастание массы тела у грудных детей не всегда отличается такой закономерностью. Это зависит от индивидуальных особенностей ребёнка и целого ряда внешних факторов. Дети с первоначальной малой массой тела дают относительно большие ежемесячные прибавки массы и она удваивается и утраивается раньше, чем у детей более крупных. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании сразу после рождения, удваивают свою массу тела приблизительно на месяц позднее детей, находящихся на естественном вскармливании. Масса тела лабильный показатель, особенно у ребёнка раннего возраста, и может меняться под влиянием различных условий иногда в течение дня. Поэтому масса тела является показателем текущего состояния организма, в отличие от роста, который не сразу изменяется под влиянием различных условий и является более постоянным и устойчивым показателем. Отклонение массы тела от нормы до 10% не считается патологией, однако, детский врач должен анализировать эту потерю.

ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТЬ РАЗВИТИЯ

При оценке физического развития ребёнка необходимо знать правильное соотношение между массой тела и ростом. Под массоростовым показателем (МРП) понимается отношение массы к росту, т.е. какая масса приходится на 1 см. длины тела. В норме у новорождённых (МРП) составляет 60-75 г.

Кроме роста и массы тела для оценки физического развития имеют значение правильные пропорции тела. Известно, что окружность груди у доношенных меньше окружности головы при рождении. Окружность головы у доношенных детей колеблется в достаточно широких пределах – от 33,5 до 37,5 см., в среднем равна 35 см. При анализе этих цифровых показателей следует учитывать рост и массу тела ребенка, а также соотношение окружности головы с окружностью грудной клетки. При сравнении следует учитывать, что при рождении голова не должна превышать окружность грудной клетки больше, чем на 2 см. В дальнейшем необходимо ориентироваться на темп прироста окружности головы. В первые 3- 5 месяцев ежемесячная прибавка равна 1,0-1,5 см, а затем 0,5 –0,7 см. К году окружность головы увеличивается на 10-12 см и достигает 46-47-48 см (в среднем 47 см.).

У ребенка, родившегося с адаптивными показателями роста и массы тела, окружность головы составляет около 36 см. За первые 3 месяца жизни окружность головы должна «вырасти» на 4 см (т.е. в 3 месяца – 40 см.). За последующие 3 месяца окружность головы увеличивается еще на 3 см и становится к 6 месяцам равной 43 см, а к году 46-48 см. Размеры большого родничка при рождении не должны превышать 2,5х3см, 3х3см.

Окружность головы измеряют при положении сантиметровой ленты сзади на уровне затылочного бугра, а спереди - над бровями.

Для характеристики физического развития ребёнка большое значение имеет правильная оценка особенностей его грудной клетки, так как жизнедеятельность внутренних органов во многом зависит от формы и размеров последней. Нарастание окружности грудной клетки наиболее интенсивно происходит на первом году жизни, особенно в первые 6 месяцев.

У новорожденного окружность грудной клетки составляет 33-35 см. Ежемесячная прибавка на первом году жизни составляет в среднем 1,5-2 см. в месяц. К году окружность грудной клетки увеличивается на 15-20 см., после чего энергия нарастания падает и окружность грудной клетки в среднем увеличивается к дошкольному возрасту на 3 см., а в дошкольном - на 1-2 см в год.

Для индивидуальной оценки физического развития ребёнка важно знать периоды перекреста окружности головы и грудной клетки. У здоровых детей этот перекрест происходит приблизительно в 3-4 месяца, a детей, у которых в 5-7 мес. не наступил перекрест, нужно брать на учет и анализировать у них динамику развития грудной клетки и головы. Более ранний перекрест может свидетельствовать о развивающейся микроцефалии, поэтому необходимо следить за сроками закрытия большого родничка. Большой родничок должен зарастать к концу первого года у 80% детей, у остальных детей - к 1,5 годам. Передне-задний размер грудной клетки у большинства доношенных новорожденных меньше поперечного диаметра или равен ему. Уже в течение первого года жизни поперечный диаметр начинает превалировать над передне- задним и форма грудной клетки уплощается.

СТАТИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ

Статические функции оценивают с учетом темпов моторного развития ребенка. Это различные двигательные умения ребенка. Необходимо учитывать способность ребенка в определенном возрасте удерживать голову, совершать движения руками (ощупывание объекта, хватание, удержание игрушки в одной руке, выполнение различных действий), появление динамических функций (поворачивание со спины на живот и с живота на спину, подтягивание, ползание, садиться, вставать на ноги, ходить, бегать).

В 2 месяца ребенок хорошо удерживает голову,

в 3 месяца – хорошо поворачивается со спины на живот,

в 5,5 –6 месяцев - хорошо поворачивается с живота на спину,

в 6 месяцев - сидит, если его посадили,

в 7,5 месяцев, (когда ребенок научится хорошо ползать) – сядет сам,

в 9 месяцев – хорошо стоит,

в 10 месяцев – прохаживается по манежу, держась рукой,

к 12 месяцам – самостоятельно ходит.

Развитию статических функций способствуют различные комплексы упражнений для детей: от 1-го до 3 месяцев; от 3 до 6 месяцев; от 6 до 9 месяцев; от 9 до 12 месяцев.

Этиология гипотрофии

Экзогенные (внешние) факторы:

· Алиментарные факторы

v количественный недокорм : чаще при естественном вскармливании (гипогалактия, низкое содержание белков и жиров в грудном молоке, «вялые» сосуны)

v качественный недокорм: чаще при искусственном вскармливании, особенно неадаптированными смесями (молоко, кефир), при несвоевременном введении прикормов

· Инфекционные факторы (частые ОРЗ, кишечные инфекции, пиелонефрит, сепсис и т.д.)

· Токсический (может быть при острых и персистирующих инфекциях, отравлениях, хроническом алкоголизме и других токсикоманиях у матери)

· Депривационный (дефекты ухода, воспитания, особенно у так называемых «отказных» детей)

· Смешанные

Эндогенные (внутренние) факторы: связанные с

· Пороками развития (ЦНС, органов дыхания, ЖКТ)

· Хромосомными и генными дефектами, в том числе с врожденными иммунодефицитами

· Эндокринными расстройствами (гипотиреоз, гипофизарный нанизм, адреногенитальный синдром)

· Аномалиями конституциями

· Ферментопатиями (дисахаридазная недостаточность, целиакия, экссудативная энтеропатия, муковисцидоз и др.)

· Первичными нарушениями обмена веществ (фенилкетонурия, гомоцистинурия и др., ксантоматоз)

· Приобретенными заболеваниями внутренних органов.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПОТРОФИИ

В результате недокорма снижаются секреторная и моторная функции желудочно-кишечного тракта, в частности:

· снижается кислотность желудочного сока;

· уменьшается содержание ферментов в соке поджелудочной железы;

· снижается ферментативная деятельность кишечника;

· нарушается полостное и мембранное пищеварение;

· развивается дисбактериоз.

При гипотрофии всегда возникают нарушения обмена веществ. Кроме этого, нарушаются функции печени, например, антитоксическая, протромбинообразовательная. Происходят выраженные биохимические сдвиги:

· гипопротеинемия;

· гиполипидемия;

· гипогликемия;

· гиперхолестеринемия с повышением содержания свободных жирных кислот.

Нарушаются водный и минеральный обмены, что в совокупности приводит к метаболическому ацидозу и эндогенному токсикозу. Нарушение прежде всего белкового обмена способствует развитию иммунной недостаточности, прежде всего гуморального, а затем и клеточного иммунитета.

Нарушение питания приводит также к расстройствам функции ЦНС, нарушению образования условных рефлексов; в тяжелых случаях – к задержке умственного развития ребенка.

Таким образом, при гипотрофии нарушена утилизация пищевых веществ (прежде всего белка) в кишечнике, нарушены все виды обмена веществ, подавлен иммунитет.

КЛИНИКА ГИПОТРОФИИ

По тяжести заболевания различают 3 степени гипотрофии.

I степень : подкожно-жировой слой истончен на туловище и животе. Снижен мышечный тонус и тургор кожи. Дефицит массы тела 11-20%. Индекс Чулицкой снижен до 20-11. Психомоторное развитие несколько задерживается, но значительно не отстает в дальнейшем.

II степень : подкожно-жировой слой значительно истончен или отсутствует на туловище и животе, уменьшен на конечностях. Дефицит массы тела 21-30%. Индекс Чулицкой снижен до 10-0. Умеренно нарушена толерантность к пище – понижен аппетит, уплощена весовая кривая. Психомоторное развитие отстает от возрастных норм, в перспективе снижается интеллектуальный потенциал ребенка.

III степень : подкожно-жировой слой отсутствует, в последнюю очередь исчезает на лице, в области комочков Биша. Индекс Чулицкой 0 или отрицательный. Дефицит массы тела более 30%. Снижен тургор тканей и мышечный тонус, атрофия мышц. Значительно отстает физическое и психомоторное развитие. Нарушена толерантность к пище – аппетит отсутствует или извращен, беспокоят метеоризм, запоры или неустойчивый стул, весовая кривая снижена. Нарушен обмен веществ. Возможны анемия, гипопротеинемия с отеками. Возрастает частота и тяжесть инфекций, которые склонны к генерализации.

Нарушается формирование нервной и эндокринной систем, что в перспективе снижает интеллектуальный потенциал ребенка.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТРОФИИ

1. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

· Режим: удлинение сна, максимальное ограничение болезненных манипуляций, свежий воздух, солнечные ванны, температура среды не менее 23-24 градусов

· Этиологическое лечение: санация инфекций, коррекция депривации, компенсация нарушенных функций при пороках и заболеваниях внутренних органов

· Диета (принципы: этапность, омоложение, индивидуальность):

Этапность:

этапы кормления

1. выяснение толерантности к пище,

2. переходный

3. этап усиленного питания

принцип омоложения питания: - используются продукты и смеси для вскармливания более маленьких детей, увеличивается число кормлений, уменьшается объем каждого кормления.

подбирается индивидуально: - содержание этапов зависит от степени гипотрофии, то есть от состояния ребенка,

2. Медикаментозное лечение

А. Заместительная терапия:

· Ферментные препараты (мезим-форте, креон и др.)

· Витамины (С, В1, В6, А)

· Макро - и микроэлементарная коррекция (препараты Fe, Zn и др.)

· Иммунопрепараты (иммуноглобулины, плазма, КИПы, интерфероны)

· Пробиотики (лактобактерин в первые месяцы жизни, нутролин с витаминами гр. В, во втором полугодии бифидум-бактерин, бифидум-бактерин форте, бифиформ – малыш, бифилиз, хилак-форте, линекс)

· Глюкокортикостероиды, тироксин, ДОКСа и пр. (при тяжелых формах гипотрофии– алиментарном маразме)

Б. Метаболические средства:

· Гормональные анаболики – 0,5-1,0 мг/кг в сутки раз в неделю (неробол, ретаболил – при достаточном поступлении белка в организм ребенка)

· Негормональные анаболики (оротат К, и другие курсами по 2-3 недели)

В. Стимулирующие средства:

· Общестимулирующие (апилак, женьшень, массаж, УФО, и пр.)

· Иммуностимулирующие (тактивин, тимоген, иммунал, метилурацил, дибазол, нуклеинат натрия, пентоксил)

Г. Симптоматические средства

А. Органонеспецифические

· Цитомак 0,5-1,0 мл/кг внутривенно (улучшает интенсивность тканевого дыхания, микроциркуляции)

· Коэнзим Q 2 мг/кг капельно до 1,0 мл в сутки (улучшает окислительно-восстановительные процессы и энергетический потенциал клеток)

· Актовегин до 1,0 мл внутримышечно или внутривенно (активизирует клеточный метаболизм, пополняет энергетические ресурсы в тканях)

· Оротат калия по ¼ табл-1 табл на ночь не менее 3-4 недель (анаболическое действие)

· Акти-5 по ½-1 чайной ложке сиропа 2-3 раза в день (анаболическое действие)

· Лимонтар до 1 ½ таблеток в сутки, растворенных в воде или в соке (повышает аппетит, анаболическое действие)

· Биотредин 2 мг/кг в сутки до 1 ½ таблеток в сутки (нормализует обменные процессы)

· Когитум до 2 ампул в сутки (в ампуле 10 мл) энтерально (общестимулирующее действие)

· Апилак по ½ -1 свече 2-3 раза в день 2-3 недели

Б. Органоспецифические:

· Эссенциале до 6 капсул в сутки (антиоксидант, антигипоксант, улучшает метаболизм печеночной ткани)

· Карсил и ЛИВ-52

· Ноотропил 50-100 мг/сутки

· Глицин до 100 мг/сутки

· Семакс 1-3 капли интраназально ежедневно или через день

· Рибоксин 1-2 таблетки в сутки

ГИПОСТАТУРА

Вариант дистрофии с более или менее равномерным отставанием ребенка в росте и массе тела при удовлетворительной упитанности.

Гипостатура обычно бывает

· этапом выведения из тяжелой гипотрофии , протекающей с дефицитом роста, поскольку ребенок обычно быстрее набирает вес.

· Возможна гипостатура при несбалансированном питании , преобладании углеводов с дефицитом других ингридиентов.

· Бывает конституциональная гипостатура (родители маленького роста), при нервно-артритическом диатезе .

· Иногда следствие эндокринной патологии (гипофизарный нанизм).

· Необходимо исключать эндогенный характер гипостатуры (на фоне врожденной и приобретенной патологии).

КЛИНИКА ГИПОСТАТУРЫ

Ребенок пропорционально отстает в росте, массе, интеллекте, сроках прорезывания зубов, т.е. биологический возраст ребенка отстает от календарного. Имеются трофические расстройства и признаки полигиповитаминоза, диспротеинемия, снижение абсорбции жира в кишечнике, аминоацидурия.

ДИАГНОЗ

устанавливается на основании клинико-антропометрических данных.

ЛЕЧЕНИЕ

проводится на дому по тем же принципам, что и при гипотрофии II степени. Очень важно устранить причинный фактор.

ПАРАТРОФИЯ

Хроническое расстройство питания с преобладанием массы тела при относительно нормальном росте ребенка.

Причинами паратрофии чаще являются:

· перекорм ребенка

· питание с избытком углеводов или белка

· нерациональное питание беременной с избытком углеводов, жиров, при недостатке витаминов, минеральных веществ

· наследственно-конституциональный фактор.

КЛИНИКА ПАРАТРОФИИ

Выделяют 3 степени паратрофии.

· 1 степень : увеличение массы тела по сравнению со средней нормой на 10-20%;

· 2 степень: - на 20-30%;

· 3 степень: - на 30-40%.

Избыточная масса тела проявляется чаще на 3-5 месяце жизни. У детей имеются проявления рахита, экссудативного диатеза, часто находят увеличение вилочковой железы. В анамнезе у таких пациентов нередко отмечают наличие асфиксии, внутричерепной травмы в перинатальном периоде. При обследовании находят различные нарушения углеводного, белкового или жирового обменов.

Углеводное расстройство питания типа паратрофии.

Углеводный перекорм возможен даже у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, при беспорядочном питании, введении ребенку большого количества сладкого чая, яблока или сока с большим количеством сахара.

Неправильное питание способствует отложению избыточного количества жира в подкожно-жировой клетчатке и ведет к задержке воды в организме. Ребенок выглядит тучным, пастозным, с дряблым тургором тканей. Антропометрические показатели могут соответствовать выше среднего или высокому физическому развитию.

Избыток углеводов может привести в дальнейшем к истощению ферментативной способности желудочно-кишечного тракта и к усилению бродильных процессов. Стул становится жидким, пенистым, темной окраски, кислой реакции. Развиваются недостаток витамина В1, ацидоз. Ребенок как бы из «упитанного» превращается в гипотрофика, бледного, вялого, с резко пониженным тургором тканей. В результате резко сниженного иммунитета он начинает часто болеть ОРВИ, пневмониями и другими заболеваниями.

Белковое расстройство питания типа паратрофии.

Перекорм белком возможен:

· в первом полугодии при раннем введении (2-3 месяца) цельного коровьего или козьего молока.

· Во втором полугодии причиной белкового перекорма могут быть избыточное введение творога, белкового энпита, использование адаптированных сухих смесей в большей концентрации или разведенных молоком вместо воды.

При избыточном введении белка он сначала хорошо переваривается, и ребенок хорошо прибавляет в весе. Однако при истощении ферментативной способности ЖКТ усиливается его расщепление гнилостной микрофлорой кишечника. Кал становится плотной консистенции, сухой, беловатого цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащий большое количество кальциевых и магниевых мыл. В организме накапливаются промежуточные продукты белкового обмена (азотемия). Вследствие интоксикации и азотемии снижается аппетит, ребенок худеет. Развивается анемия. Дети с белковым расстройством питания болеют реже, чем с углеводным расстройством питания, но несколько чаще страдают патологией почек.

Лечение направлено прежде всего на коррекцию питания.

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Эндогенные причины находятся в зависимости от того влияния, которое оказывают на увеличение роста и массы тела эндокринные железы.

В самом раннем периоде это влияние исходит из вилочковой железы, с конца первого года жизни - из щитовидной железы и с 3-4 лет - из гипофиза. Уровень гормонов, участвующих в процессе роста и чувствительность тканей к их действию – определяется генотипом. Гормонами, способствующими росту, являются: соматотропный гормон гипофиза (СТГ), гормоны щитовидной железы и инсулин. СТГ стимулирует хондрогенез, а тиреоидные гормоны больше влияют на остеогенез.

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Экзогенные факторы - это те условия, в которые ребёнок попадает после рождения.

Это прежде всего питание (пластический и энергетический материал). Количественно и качественно недостаточное питание в первую очередь тормозит нарастание массы тела, а затем роста.

Климато-географические условия

На рост ребёнка влияют движения, которые увеличивают рост костей, усиливают обмен веществ

Для оценки физического развития детей до 1 года лучше использовать следующие показатели:

2. Массу тела;

3. Пропорциональность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые антропометрические индексы);

4. Статические функции (двигательные умения ребенка);

5. Своевременное прорезывание молочных зубов (у детей до 2-х лет).

Основные критерии физического развития детей разных возрастов:

Масса тела

Длина тела

Окружность головы

Пропорции тела: телосложение, осанка

РОСТ

Наиболее стабильным показателем физического развития является рост ребенка.

Наибольший темп роста отмечается в первые три месяца жизни ребенка.

У доношенных рождённых рост колеблется от 46 до 60 см. В среднем –48-52 см, но адаптивными показателями роста считают – 50-52 см.

За первый год ребёнок прибавляет в росте в среднем 25 см., так что к году его рост составляет в среднем 75-76 см.

За второй год жизни ребенок вырастет на 12-13 см, за третий – 7-8 см.

МАССА ТЕЛА

В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием самых различных причин.

Особенно интенсивно прибавка в массе тела происходит в первую четверть года. Масса тела доношенных новорожденных колеблется от 2600 до 4000 г и в среднем равна 3-3,5 кг. Однако, адаптивная масса тела составляет 3250-3650 граммов.

В норме у большинства детей к 3-5 дню жизни отмечается «физиологическая» убыль в массе до 5-8 %. Это объясняется большей потерей воды при недостаточном количестве молока. Восстановление физиологической потери массы тела происходит на 3-5 день максимум к 2 неделям.

МАССА ТЕЛА

Динамика массы тела характеризуется большей прибавкой в первые 6 месяцев жизни и меньшей к концу первого года.

Масса тела ребёнка к 4,5 месяцам удваивается, к году утраивается, несмотря на то, что этот показатель может изменяться и зависит от питания, перенесенных заболеваний и т.д. Энергия нарастания массы тела с каждым месяцем жизни постепенно ослабевает.

Ежемесячная прибавка массы тела у детей до года

Окружность груди

У новорожденного окружность грудной клетки составляет 33-35 см. Ежемесячная прибавка на первом году жизни составляет в среднем 1,5-2 см. в месяц.

К году окружность грудной клетки увеличивается на 15-20 см., после чего энергия нарастания падает и окружность грудной клетки в среднем увеличивается к дошкольному возрасту на 3 см., а в дошкольном - на 1-2 см в год.

ЦЕНТИЛЬНЫЕ ТАБЛИЦЫ

Двухмерные центильные шкалы - «длина тела - масса тела», «длина тела - окружность груди», в которых рассчитываются значения массы тела и окружности груди на должную длину тела, позволяют судить о гармоничности развития.

Обычно для характеристики выборки применяются 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й центили.

3-й центиль - это такая величина показателя, меньше которой он наблюдается у 3 % членов выборки; величина показателя меньше 10-го центиля - у 10 % членов выборки и т. д. Промежутки между центилями названы центильными коридорами. Выделяют 7 центильных коридоров

Показатели, попавшие:

в 4-5-й коридоры (25-75-я центили), следует считать средними,

в 3-й (10- 25-я центили) - ниже средних,

во 2-й (3-10-я центили) - низкими,

в 1-й (до 3-й центили) - очень низкими,

в 6-й (75-90-я центили) - выше средних,

в 7-й (90-97-я центили) - высокими,

в 8-й (выше 97-й центили) - очень высокими.

Гармоничным является физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди соответствуют длине тела, то есть попадают в 4-5-е центильные коридоры (25-75-я центили) .

Дисгармоничным считается физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди отстают от должных (3-й коридор, 10- 25-я центили) или больше должных (6-й коридор, 75-90-я центили) за счет повышенного жироотложения.