Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Тема: Рак желудка Лекция 4 для ординаторов неонкологического профиля, обучающихся по специальности – Онкология обучающихся по специальности – Онкология Лектор: д.м.н., профессор Дыхно Юрий Александрович Красноярск, 2012
План лекции: План лекции: 1. Актуальность темы 2. Эпидемиология рака желудка 3. Факторы риска рака желудка 4. Предраковые заболевания желудка 5. Классификация и клиника рака желудка 6. Основные методы диагностики рака желудка 7. Методы лечения рака желудка 8. Отдалённые результаты лечения рака желудка 9. Медико-социальная экспертиза 10. Выводы
Факторы риска рака желудка Многолетнее инфицирование Многолетнее инфицирование H. pylori Злоупотребление алкоголем и поваренной солью Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические углеводороды) углеводороды)
Факторы окружающей среды Состояние слизистой желудка Диетические факторы H.pylori (+) Курение (+) Алкоголь (+) Нарушение всасываемости витаминов (+) Поваренная соль (+) Нитраты (+) -каротины (-) Витамин С (-) Витамин Е (-) Se, Zn (-) Поваренная соль (+) Нитраты (+) Витамин С (-) Поваренная соль (+) -каротины (-) Нормальная слизистая Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Рак Схема патогенеза РЖ T. Wadstorm, 1995
Классификация полипов желудка и частота их перехода в рак Группа Локализация Размеры полипа % малигнизации I Антральный отдел До 1 см 2,9 II Антральный отдел 1-2 см 9,1 III Антральный отдел Более 2 см 18 Тело желудка Независимо от размера 40,5 IVМножественные
Синдром малых признаков рака желудка (А.И. Савицкий, 1947) Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности Беспричинное похудание, бледность Беспричинное похудание, бледность У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов - ярко выражены 70% - недостаточно 18% - не было 12%
Клинические формы рака желудка 1. Гастралгическая (болевая) 2. Диспепсическая 3. Стенотическая 4. Анемическая 5. Сердечная 6. Булемическая 7. Энтероколитическая 8. Асцитическая 9. Печеночная 10. Легочная 11. Метастатическая 12. Фебрильная 13. Бессимптомная
Распространение рака желудка Контактный путь (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли) (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли)Имплантационный (метастазы Шницлера) Лимфогенный (метастазы в пупок, Вирхова, Крукенберга, и др.) Гематогенный (чаще поражается печень, реже – легкие, плевра, поджелудочная железа, почки)
Методы лечения рака желудка Хирургическое - Субтотальная резекция желудка - Радикальная гастрэктомия - Гастро-, энтеростомия Лучевое - Предоперационное (40-45Гр) - Интраоперационное (15 Гр) - Послеоперационное (45-60 Гр, радиоактивное золото) Химиотерапия - 5-фторурацил - Фторафур - Мимомицин С - Адриамицин - УФТ, S-1 - Полихимиотерапия: FAP, FAM, EAP, EFL и др. проксимальная дистальная
Причины поздней диагностики рака желудка Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Малая пропускная способность рентгенкабинетов Малая пропускная способность рентгенкабинетов Отсутствие разветвленной сети желудочных центров Отсутствие разветвленной сети желудочных центров
Трудовой прогноз при раке желудка Противопоказан тяжелый физический труд Противопоказан тяжелый физический труд Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Освобождение от командировок, разъездов по городу Освобождение от командировок, разъездов по городу
МСЭК при раке желудка I группа инвалидности: I группа инвалидности: - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. II группа инвалидности: II группа инвалидности: - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту). - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту).
МСЭК после резекции желудка при I – II стадии Больничный лист в течение месяцев Больничный лист в течение месяцев III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд
Литература: Основная 1) Давыдов, М. И. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев, -М. ГЭОТАР-Медиа, Дополнительная 1) Онкология: национальное руководство / гл. ред. В. И. Чиссов [и др.] ; науч. ред. Г. А. Франк [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Онкология / пер. с англ. А. А. Моисеев; ред. Д. Касчиато [и др.]. - М.: Практика,) Онкология: модульный практикум: учебное пособие / М. И. Давыдов, Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Черенков, В. Г. Клиническая онкология: учебное пособие / В. Г. Черенков. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Медицинская книга, Электронные ресурсы: 1) ИБС КрасГМУ 2) БД MedArt 3) БД Медицина 4) БД Ebsco 5) Консультант врача. Онкология [Электронный ресурс]. - М. : ГЭОТАР- Медиа, (CD-ROM)Онкология Онкология: модульный практикум Клиническая онкология Консультант врача. Онкология
Основные клинические симптомы
(синдром «малых признаков» по
А.И.Савицкому (1951)
Немотивированная общая слабость, потеря
аппетита вплоть до отвращения к некоторым пищевым
продуктам (в первую очередь к мясному), желудочный
дискомфорт, быстрое насыщение, чувство
переполнения желудка, не резко выраженные болевые
ощущения, беспричинное прогрессивное похудание,
анемия, депрессия, потеря интереса к жизни, труду и
окружающим.
Боль не имеет постоянства, и какой либо
закономерности, не бывает острой и сильной, она тупая,
разлитая, нечетко локализованная.
Основные формы роста: экзофитная,
эндофитная (подслизистый рост),
инфильтративно-язвенная.
Смешанные формы!
диагностика рака
Выполнила: Оразбай М.
Группа:604-1
Факультет: Интернаутры хирургии
Рак желудка
Чаще болеют мужчины в возрасте 40-60 лет
Локализуется в антральном отделе (60%), по малой кривизне и в
кардиальном отделе (10- 15%), по большой кривизне и в своде
желудка (1%)
Метастазы: печень (28%), забрюшинные лимфоузлы (20%), брюшина
(14%), легкие (7%), кости (2%)
Формы: экзофитная, эндофитная (скирр), смешанная
5. Экзофитная форма
В начальной стадии напоминает полипообразное, не
совсем правильной формы разрастание (то есть дефект
наполнения), с умеренной ригидностью и
отсутствующей способностью к моделированию.
Подчас бывает трудно отличить от полипа (ФГС!).
Вместе с тем, если дефектов несколько и они
расположены изолированно – то это за полип. Если
одиночный, с признаками дольчатости и тем более в
нем депо (то есть изъязвление) – это опухоль.
В дальнейшем, по мере роста опухоли, при котором ее
основной массив находится в желудке, появляется
краевой или центральный (на рельефе) дефект
наполнения, который имеет бугристые неровные
контуры, с обрывом складок слизистой на границе с
опухолью.
Опухоль ригидная, как правило — мало- или
безболезненная. При наличии изъязвлений могут быть
депо бария неправильной форма, чаше не глубокие, то
есть не достигающие основания опухоли.
Контуры желудка в зоне расположения опухоли теряют
нормальные очертания, становятся неравномерно
зазубренными, ригидными. Просвет желудка
уменьшается.
Если поражение не затрагивает мышечные слой, то
перистальтика сохраняется. Если перистальтика в зоне
опухоли отсутствует, то это будет свидетельствовать о
распространении опухолевой инфильтрации на
мышечный слой.
3. ЭТИОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА
атрофический гастрит
ахлоргидрия (в 4-5 раз чаще)
пернициозная анемия (в 18 раз чаще)
гипертрофический гастрит
кишечная метаплазия
аденоматозные полипы (риск 10-20%)
Операции на желудке увеличивают вероятность развития рака в
В большинстве случаев – через 15-20 лет после резекции желудка
по Бильрот-II.
I стадия — диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только
слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические
II стадия — диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого
и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы;
III стадия — большие размеры опухоли, прорастание серозной
оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы.
После оперативного вмешательства опухоль, как правило,
классифицируют по системе TNM.
При раке желудка различают 4 формы роста.
1. Полиповидный, экзофитно растущий рак — четко отграниченная
грибовидно растущая в просвет желудка опухоль. Эта форма медленно
растет, поздно изъязвляется и метастазирует, что, естественно,
обеспечивает лучший исход.
2. Блюдцеобразный рак — также экзофитная форма в виде четко очерченной
Плоской язвы, окруженной высоким валом опухоли; дает метастазы
‘относительно поздно.
3. Инфильтративно-язвенный рак, имеющий также. вид язвы, но без
четких границ с диффузной инфильтрацией стенки желудка.
4. Инфильтрирующий рак без видимых границ роста.
Последние две формы обладают высокой злокачественностью, рано
прорастают серозный покров желудка, дают метастазы и диссеминацию по
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ
Грибовидный
(полипозный) рак
Блюдцеобразный рак
Язвенноинфильтративный рак
Классификация БОРМАНА (1926 г.)
ЭНДОФИТНЫЙ РОСТ
ЭКЗОФИТНЫЙ РОСТ
Типы роста опухоли на
I — выступающий
II — поверхностный
III — вдавленный
МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА
АДЕНОКАРЦИНОМА (папиллярная, тубулярная,
коллоидная, перстневидноклеточная)
АДЕНОКАНТОМА (скирр, мозговидный рак)
ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА
НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМАЯ КАРЦИНОМА
НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ КАРЦИНОМЫ
Рак желудка
G – гистопатологическая классификация
Gx — степень дифференцировки
не может быть установлена
G1 — высокая степень дифференцировки
G2 — средняя степень дифференцировки
G3 — низкая степень дифференцировки
G4 — недифференцированные опухоли
РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
1. ДИФФУЗНЫЙ ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ РОСТ
2. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО ЛИМФАТИЧЕСКОЙ
3. ГЕМАТОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ
4. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ (ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ
МЕТАСТАЗЫ)
ДИФФУЗНЫЙ ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ РОСТ
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО БРЮШНОЙ
МЕТАСТАЗЫ)
Крукенберговский метастаз
Метастаз Шнитцлера
Карциноматоз брюшины
Раковый асцит
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Лабораторные данные
ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ
ОЛИГОЦИТЕМИЯ
ГИПО- И ДИСПРОТЕИНЕМИЯ
УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ
ПАДЕНИЕ СЕКРЕЦИИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ И
ПОВЫШЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА И
АМИНОКИСЛОТ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЫ НА СКРЫТУЮ КРОВЬ (пробы
Грегерсена и Деен-Вебера)
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
РАКА ЖЕЛУДКА
ЛИХОРАДОЧНАЯ
АНЕМИЧЕСКАЯ
ИЗОЛИРОВАННАЯ КАХЕКТИЧЕСКАЯ
ДИСПЕПТИЧЕСКАЯ (Гастралгическая)
ЖЕЛТУШНАЯ
ТЕТАНИЧЕСКАЯ
ЛАТЕНТНАЯ
ДИСФАГИЧЕСКАЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
КИШЕЧНАЯ
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
ФИБРОГАСТРОСКОПИЯ
ДИАГНОСТИКИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ
Метастазы в паренхиме печени
ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ
Метастаз
в воротах
(эндофитный
ДИАГНОСТИКИ
ЛАПАРОСКОПИЯ
Метастазы
в паренхиме
27. Рентгеноанатомия желудка
Желудок находится в левом подреберье, но
может смещаться в широких пределах Кардия
расположена на уровне X грудного позвонка,
привратник — на уровне I поясничного
позвонка Верхняя часть переднемедиальной
поверхности желудка граничит с поперечной
ободочной кишкой Сзади и латерально
желудок соприкасается с селезенкой
Верхнезадняя поверхность желудка находится
на левой почке В норме желудок пуст, хорошо
виден газовый пузырь
Отделы: свод,
кардиальный,
субкардиальный,
тело, синус,
антральный,
пилорический, малая
и большая кривизна
Форма: вертикальная (в виде крючка) у астеников, Горизонтальная (в виде
рога) у гиперстеников
Рентгеноанатомия желудка
Рельеф слизистой оболочки образован
складками, межскладочными пространствами и
желудочными полями
3-5 продольно идущих складок шириной 0,50,8 см
Складки — просветления, бороздки затемнения
В области кардии складки беспорядочные, в
антральном отделе они конвергируют
Желудочные поля – это возвышения в месте
выхода протоков желудочных желез, в виде
мелких дефектов наполнения (не {amp}gt; 3 мм),
образующих тонкую сеть
14. Рак кардиального отдела желудка
1.Дефект наполнения или дополнительная тень
2.Утолщение свода желудка.
3.Деформация, уменьшение или отсутствие газового пузыря
4. Сужение кардиального отдела пищевода и задержка прохождения
5. «Удлиненный» абдоминальный отдел пищевода (м.б. неровность
контуров)
6. Симптом обтекания
7. Симптом разбрызгивания
8. Злокачественная перестройка рельефа слизистой (хаотичность и
неравномерная сглаженность)
9. Симптом зияния кардии (желудочно-пищеводный рефлюкс)
10. Увеличение угла Гиса (в норме 40 градусов, при опухоли до 90)
11. Укорочение малой кривизны
12. Зияние кардии при эндофитном раке
16. Стеноз привратника (по Тагеру)
Раковый стеноз
1. Анамнез короткий
2. Расширение желудка
умеренное
3. Пилорический канал
симметричен, удлинен
4.Основание луковицы
нависает над пилорическим
5. Рельеф слизистой
пилорического канала
отсутствует
6. Обе кривизны гладкие или
плоско вогнутые или слегка
зазубрены
Рубцово- язвенное сужение
Анамнез длительный
Резкое, подчас огромных
размеров
Ассиметричен, не удлинен
Часто деформирована, не
нависает
Сохранен, может быть язв. ниша
и конвергенция складок
Одна укорочена, по другой
могут быть карманообразные
выпячивания
Раковый стеноз
7. Пальпируется
безболезненное уплотнение
(часто хрящевой плотности),
соскальзывание.
8. Перистальтика полностью
отсутствует в зоне поражения
8. Фарм пробы – спазмолитики,
морфин отрицательны.
9. Кислотность понижена
10.Аппетита нет
Или ничего, или резко
болезненное нечетко
отграниченное уплотнение
Может прослеживаться
Положительные
Повышена часто
Часто сохранен
Общие признаки: дефект наполнения (краевой или центральный, атипичный рельеф,
ригидность стенки (аперистальтическая зона), при распаде опухоли – депо бария в
центре дефекта наполнения
Частные признаки
– Экзофитные формы: симптомы обрыва складок,обтекания, дельты
– Эндофитные формы: выпрямление малой кривизны,неровность контура, деформация
желудка по типу «песочных часов», аперистальтическая зона
– Тотальное поражение: сужение просвета, симптом микрогаструма
Локализация раковых опухолей в желудке довольно типична. Чаще всего поражается малая кривизна,
выходной отдел желудка, а также субкардиальный и кардиальный отделы. Сравнительно редко
опухоль возникает на большой кривизне и в области дна желудка.
Гастроэктомия
Полипоз желудка
Компьютерная томография
1. НЕинвазиный метод
2. Метастазы печень, легкие
3. Метастазы л/у
Чувствительность 65 -97
Специфичность 49 – 90
5. Канцероматоз {amp}gt; 5 мм
(20-30% не выявляет)
5. Оценка опухоли (Т) 50-70%
Lee IJ, Lee JM, Kim SH 2010
ДИАГНОСТИКИ И СТАДИРОВАНИЯ
РАКА ЖЕЛУДКА
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
ЭНДОСКОПИЯ
Опухоль ()
Злокачественная
опухоль ()
Rg-исследование с
Опухоль (-)
Эндоскопия с флоуресценцией и
или Rg-исследования
Злокачественная
опухоль (-)
РАКА ЖЕЛУДКА
Злокачественная
опухоль ()
УЗИ брюшной полости или
компьютерная томография
Отдаленные метастазы
Радикальная операция
Паллиативная операция или
консервативное лечение
Стадирование рака желудка
(развитые страны)
КАРЦИНОМА
Контрастная спиральная КТ живота/таза
(если нельзя вводить контраст — ЯМР-томография)
Эндоскопическое УЗИ (/- ИАБ)
Лапароскопия (?)
Rg-исследование грудной клетки, исследование крови – оценка
риска операции
(развитые страны)
Гематологические исследования
Эндоскопическое УЗИ
Если поражена только
Антибиотики и эндоскопия с
флоуресценцией и УЗИ
— Rg-исследование
грудной клетки
— Контрастная
спиральная КТ
груди/живота/таза
— Исследование
костного мозга
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ГАСТРЭКТОМИЯ
Дистальная
Проксимальная
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Обходной
гастро-энтероанастомоз
Гастростомия
ХИМИОТЕРАПИЯ
ФТОРАФУР – 30 мг на 1 кг веса, в/в,
курсовая доза — 30-50 г.
5-ФТОРУРАЦИЛ – 15 мг на 1 кг веса, в/в,
разовая доза 750-1000 мг, через день,
курсовая доза – 4000-7000 мг.
Заключение
Клинический
Пациент: Женщина
Возраст (лет): 48
Жалобы на боли в эпигастрии, усилиающиеся после приема пищи, чувство тяжести
после еды.
Трудности диагностики инфильтративного рака желудка
Органы грудной клетки без видимых патологических изменений.
Пищевод свободно проходим, функция кардии сохранена. Газовый пузырь желудка без
дополнительных теней. Желудок обычной формы, положения, натощак пуст.
Рельеф слизистой в своде и теле желудка не изменен. В антральном и препилорическом отделах
выявляются продольные утолщенные складки и втяжение контура малой кривизны на протяжении
около 4 см, с четкой ступенеобразной границей втянутого и неизмененного контуров. На остальном
протяжении контуры четкие, ровные, эластичность, смещаемость не нарушены. При двойном
контрастировании антральный отдел расправляется. Перистальтика прослеживается по обеим
кривизнам, начальная эвакуация своевременная. Луковица и петля 12-перстной кишки без видимых
изменений.
По рентгенологическим данным нельзя исключить опухолевую
подслизистую инфильтрацию антрального отдела желудка.
Заключение: антральный эрозивный гастрит с
множествеными полными эрозиями,
поверхностная щелевидная язва антрального отдела желудка.
17. Задачи рентгенолога в диагностике рака желудка
1. Выяснить: есть или нет признаки опухолевого поражения
2. Определить основной характер роста
3. Установить внутренние границы, то есть распространенность
опухоли внутри желудка (перистальтика, эластичность
стенок, нависание)
4. Определить распространение за пределы желудка
(подвижность, расстояние желудка до позвоночника)
5. Выявить наличие местных осложнений (стенозы, перфорация)
6. Определить возможные дополнительные обследования и
Рисунок 1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении контур угла желудка неровный, с небольшим втяжением (указан черной стрелкой). Вдоль малой кривизны антрального отдела
– ригидная площадка (указана белой стрелкой).
Рисунок 2. Рентгенограмма при раке желудка. При двойном контрастировании – конвергенция складок слизистой к уплощенной стенке отдела желудка (указана стрелкой)
Рак желудка
Рисунок 1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении дистальный отдел деформирован по типу ригидной трубки, контуры его неровные, стенки ригидные, просвет не сужен.
Рисунок 2. Рентгенограмма при раке желудка. При двойном контрастировании наблюдается циркулярная инфильтрация дистального отдела желудка с распространением ее на малую и большую кривизну желудка (указаны стрелками)
Рак желудка
Симптом атипичного рельефа представляет собой дефект, отражающий опухолевый узел. Форма этого узла неровная, неправильная, очертания расплывчатые.
Типичным признаком изменения рельефа при раке желудка является стойкое пятно, или депо бария, обусловленное изъязвлением опухоли. Форма пятна неправильная. Контуры неровные, нечеткие.
В некоторых случаях на рентгенограммах выявляются мощные гиперплазированные, расширенные, беспорядочно расположенные складки с «симптомом обрыва» или, наоборот, отсутствие складок
– «симптом лысого участка»
Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении контур малой кривизны нижней трети тела неровный (указан стрелкой), контур большой кривизны без видимых изменений
Малый рак желудка
Рис.1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении угол желудка выпрямлен, на малой кривизне определяется ригидная площадка с симптомом зарубки (указан стрелкой).
Рис.2. Рентгенограмма при раке желудка. Стенка антрального отдела утолщена за счет внутристеночной инфильтрации (указана стрелкой).
Малый рак желудка
Рис.1. Рентгенограмма при раке желудка. При дозированной компрессии контур малой кривизны нижней трети неровный, подрытый, определяется плоское изъязвление, не выходящее на контур (указаны стрелками).
Рис.2. Рентгенограмма при раке желудка. Вблизи угла желудка отмечается утолщение стенки желудка, обусловленное внутристеночной инфильтрацией (отмечено стрелкой) .
Стеноз привратника
Основные причины стеноза привратника:
1. Рубцевание в зоне пилоруса
2. Стриктура после химического ожога
3. Новообразование на выходе из желудка
4. Прорастание опухоли из соседних органов . Стадии стеноза:
1. Формирующийся стеноз: нет четкой КК, при рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью
2. Компенсированный: желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак – жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы задерживается на 6-12 часов. ЭГДС выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см
3. Субкомпенсированный стеноз: определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При ЭГДС – растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см
Рак желудка. Рак желудка занимает первое место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями. Рак желудка занимает первое место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями. Чаще заболевают мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. Чаще заболевают мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
Этиология Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Этиология и патогенез окончательно не выяснены. В качестве предрасполагающих факторов указывается на неблагоприятное влияние чрезмерно горячей, грубой пищи, а также алкоголя, курения. В качестве предрасполагающих факторов указывается на неблагоприятное влияние чрезмерно горячей, грубой пищи, а также алкоголя, курения. В патогенезе рака желудка важное значение имеют предраковые заболевания В патогенезе рака желудка важное значение имеют предраковые заболевания хронический атрофический гастрит с перестройкой слизистой оболочки желудка. хронический атрофический гастрит с перестройкой слизистой оболочки желудка. длительно не рубцующиеся язвы желудка. длительно не рубцующиеся язвы желудка. полипы и полипоз желудка. полипы и полипоз желудка.
Патологическая анатомия Локализация (наиболее часто) Локализация (наиболее часто) в пилорическом отделе в пилорическом отделе препилорическом отделе желудка. препилорическом отделе желудка. По характеру роста различают По характеру роста различают экзофитные (полипоидный, блюдцеобразный) экзофитные (полипоидный, блюдцеобразный) эндофитные (язвенно-инфильтративный, диффузно- инфильтративный) формы. эндофитные (язвенно-инфильтративный, диффузно- инфильтративный) формы. По гистологическому строению рак делится на По гистологическому строению рак делится на железистый (аденокарцинома). железистый (аденокарцинома). солидный. солидный. коллоидный (слизистый). коллоидный (слизистый).
Патологическая анатомия В зависимости от преобладания в опухоли раковой паренхимы или стромы выделяют В зависимости от преобладания в опухоли раковой паренхимы или стромы выделяют медуллярный (мозговик) медуллярный (мозговик) фиброзный (скирр) рак. фиброзный (скирр) рак. Метастазы рака желудка распространяются лимфатическим и кровеносным путями. Чаще всего наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Метастазы рака желудка распространяются лимфатическим и кровеносным путями. Чаще всего наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы. лимфатические узлы слева в надключичной ямке (Вирховская железа). лимфатические узлы слева в надключичной ямке (Вирховская железа). печень. печень. яичник (опухоль Крукенберга). яичник (опухоль Крукенберга). прямую кишку. прямую кишку.
Клиническая картина: В ранней стадии заболевания выделяют «синдром малых признаков», состоящий из следующих симптомов: В ранней стадии заболевания выделяют «синдром малых признаков», состоящий из следующих симптомов: немотивированная общая слабость. немотивированная общая слабость. снижение трудоспособности. снижение трудоспособности. психическая депрессия. психическая депрессия. снижение аппетита. снижение аппетита. появление желудочного дискомфорта (чувство тяжести, распирания, переполнения желудка). появление желудочного дискомфорта (чувство тяжести, распирания, переполнения желудка). беспричинное прогрессирующее похудание. беспричинное прогрессирующее похудание.
Клиническая картина: Выраженная клиническая картина при раке желудка неоднородна она зависит от локализации и анатомического характера опухоли. Выраженная клиническая картина при раке желудка неоднородна она зависит от локализации и анатомического характера опухоли. Местными симптомами являются: Местными симптомами являются: боль, (боли при раке желудка в отличие от язвенных носят постоянный характер). боль, (боли при раке желудка в отличие от язвенных носят постоянный характер). диспепсия (нарушение аппетита вплоть до полного отвращения к пище, извращение аппетита, чувство тяжести и давления в эпигастральной области, сопровождающееся тошнотой, рвотой. диспепсия (нарушение аппетита вплоть до полного отвращения к пище, извращение аппетита, чувство тяжести и давления в эпигастральной области, сопровождающееся тошнотой, рвотой. наличие пальпируемой опухоли. наличие пальпируемой опухоли.
Клиническая картина: В зависимости от локализации: В зависимости от локализации: При локализации рака в кардиальном отделе желудка преобладают дисфагические жалобы. При локализации рака в кардиальном отделе желудка преобладают дисфагические жалобы. При локализации в области привратника стенотические. При локализации в области привратника стенотические. Рак, развившийся на большой кривизне, долгое время ничем не проявляется. Рак, развившийся на большой кривизне, долгое время ничем не проявляется. При наличии скирра больные жалуются на уменьшение возможности принимать пищу в обычном количестве (микрогастрия). При наличии скирра больные жалуются на уменьшение возможности принимать пищу в обычном количестве (микрогастрия).
Клиническая картина: Общие симптомы Общие симптомы Повышение температуры тела до субфебрильных цифр. (в редких случаях температура повышается до С Повышение температуры тела до субфебрильных цифр. (в редких случаях температура повышается до С Анемия (гипохромная) Анемия (гипохромная) Начальный рак желудка может проявляться кровотечением, обычно небольшим, в редких случаях массивным. Кровотечение возникает, как правило, в результате изъязвления слизистой оболочки. Появляются клинические симптомы, связанные с анемизацией больного, в анализах кала определяется скрытая кровь. Отеки связана с выраженным нарушением белкового баланса.
Осмотр При осмотре больного отмечается При осмотре больного отмечается похудание. похудание. бледность кожных покровов с землистым оттенком. бледность кожных покровов с землистым оттенком. падение тургора кожи. падение тургора кожи. уменьшение блеска и живости глаз. уменьшение блеска и живости глаз. язык бывает обложен, иногда напоминает хантеровский. язык бывает обложен, иногда напоминает хантеровский. при наличии значительной анемии и кахексии у больного могут наблюдаться отеки лица, туловища, конечностей. при наличии значительной анемии и кахексии у больного могут наблюдаться отеки лица, туловища, конечностей.
Пальпация живота. Исследование необходимо проводить в положении больного лежа и стоя, так как рак малой кривизны доступен пальпации только при вертикальном положении больного. Исследование необходимо проводить в положении больного лежа и стоя, так как рак малой кривизны доступен пальпации только при вертикальном положении больного. Прощупать раковую опухоль можно лишь в том случае, если она достигает определенной величины (со «сливу» по В. X. Василенко). Прощупать раковую опухоль можно лишь в том случае, если она достигает определенной величины (со «сливу» по В. X. Василенко). Пальпируемая опухоль бывает различной консистенции в зависимости от ее анатомического строения. Пальпируемая опухоль бывает различной консистенции в зависимости от ее анатомического строения. Болезненность отсутствует. Болезненность отсутствует.
Пальпация живота. Так как в подложечной области можно пропальпировать опухоль, исходящую из другого органа (левая доля печени, сальник, селезенка, поджелудочная железа), следует помнить характерные признаки опухоли желудка: Так как в подложечной области можно пропальпировать опухоль, исходящую из другого органа (левая доля печени, сальник, селезенка, поджелудочная железа), следует помнить характерные признаки опухоли желудка: она находится в зоне тимпанического звука желудка, она находится в зоне тимпанического звука желудка, подвижна при дыхании и пальпации, а при локализации опухоли на задней стенке над ней появляется шум плеска; подвижна при дыхании и пальпации, а при локализации опухоли на задней стенке над ней появляется шум плеска; при наполнении желудка опухоль плохо прощупывается. при наполнении желудка опухоль плохо прощупывается.
Пальпация. Окончательно вопрос о локализации опухоли решается путем применения дополнительных методов исследования. Окончательно вопрос о локализации опухоли решается путем применения дополнительных методов исследования. Метастазы при раке желудка можно обнаружить в виде плотных лимфатических узлов слева в надключичной ямке (вирховская железа). Иногда плотный лимфатический узел может быть обнаружен в левой подмышечной области. Метастазы при раке желудка можно обнаружить в виде плотных лимфатических узлов слева в надключичной ямке (вирховская железа). Иногда плотный лимфатический узел может быть обнаружен в левой подмышечной области.
Инструментальные методы Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование. при раке желудка обнаруживается характерный рентгенологический признак дефект наполнения, при раке желудка обнаруживается характерный рентгенологический признак дефект наполнения, отсутствие перистальтических движений в пораженной области. отсутствие перистальтических движений в пораженной области. контуры желудка изъедены. контуры желудка изъедены. Гастроскопия. Ценность данного метода увеличилась за последнее время в связи с появившейся возможностью одновременно с осмотром слизистой оболочки производить прицельную биопсию с последующим морфологическим исследованием. Гастроскопия. Ценность данного метода увеличилась за последнее время в связи с появившейся возможностью одновременно с осмотром слизистой оболочки производить прицельную биопсию с последующим морфологическим исследованием. Желудочное зондирование: анацидное состояние, молочная кислота, атипичные клетки. Желудочное зондирование: анацидное состояние, молочная кислота, атипичные клетки.
Осложнения. обильные желудочные кровотечения. обильные желудочные кровотечения. прободение стенки желудка. прободение стенки желудка. образование фистулы между желудком и толстой кишкой. образование фистулы между желудком и толстой кишкой. изъязвление раковой опухоли может способствовать возникновению поддиафрагмального, внутрипеченочного абсцессов. изъязвление раковой опухоли может способствовать возникновению поддиафрагмального, внутрипеченочного абсцессов. Лечение хирургическое. При невозможности применить операцию прибегают к рентгено- и химиотерапии.
Целиакия. Целиакия - хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Целиакия - хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков.
Этиология и патогенез Повреждающий эффект оказывает глиадиновая фракция глютена. Повреждающий эффект оказывает глиадиновая фракция глютена. Ведущая роль в патогенезе отводится ферментной недостаточности, а именно дефициту специфических ферментов из группы пептидаз в кишечной стенке, которые расщепляют глиадин. Ведущая роль в патогенезе отводится ферментной недостаточности, а именно дефициту специфических ферментов из группы пептидаз в кишечной стенке, которые расщепляют глиадин. В результате дефицита этих ферментов всасываются продукты неполного расщепления глютена, оказывающего токсическое действие. В результате дефицита этих ферментов всасываются продукты неполного расщепления глютена, оказывающего токсическое действие.
Этиология и патогенез Большое значение в патогенезе имеет состояние гиперсенсибилизации в ответ на введение в организм глютена. Крайней степенью аллергической реакции является «глиадиновый шок». Большое значение в патогенезе имеет состояние гиперсенсибилизации в ответ на введение в организм глютена. Крайней степенью аллергической реакции является «глиадиновый шок». В патологический процесс более интенсивно вовлекается проксимальная часть тонкой кишки, где в основном происходит переваривание и всасывание глютена. В патологический процесс более интенсивно вовлекается проксимальная часть тонкой кишки, где в основном происходит переваривание и всасывание глютена. Глютеновая энэимопатия может быть первичной (врожденной) и вторичной, возникающей при ряде заболеваний тонкой кишки (спру нетропическая, энтериты и др.). Глютеновая энэимопатия может быть первичной (врожденной) и вторичной, возникающей при ряде заболеваний тонкой кишки (спру нетропическая, энтериты и др.).
Клиническая картина. хроническая диарея, полифекалия (вес фекалий превышает 300 г/сут.) хроническая диарея, полифекалия (вес фекалий превышает 300 г/сут.) стеаторея, стеаторея, абдоминальные боли, иногда схваткообразные. абдоминальные боли, иногда схваткообразные. похудание похудание витаминная и минеральная недостаточность (дефицит витаминов B1, B6, РР, железа и т.д.) витаминная и минеральная недостаточность (дефицит витаминов B1, B6, РР, железа и т.д.) апатия, мышечная слабость, гипотония, парестезии, судороги, миалгии, оссалгии, артралгии. апатия, мышечная слабость, гипотония, парестезии, судороги, миалгии, оссалгии, артралгии. тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни. тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.
Физикальный статус дефицит массы тела и роста с признаками «интестинального инфантилизма». (задержка не только в физическом, но и в интеллектуальном и половом развитии) дефицит массы тела и роста с признаками «интестинального инфантилизма». (задержка не только в физическом, но и в интеллектуальном и половом развитии) вздутие (увеличение) живота. вздутие (увеличение) живота. разлитая абдоминальная пальпаторная болезненность. разлитая абдоминальная пальпаторная болезненность. пелагроидная пигментация кожи пелагроидная пигментация кожи трофические изменения кожи и слизистых. трофические изменения кожи и слизистых.
Диагностика. В связи с различными вариантами течения заболевания (от крайне тяжелого до латентного) диагноз всегда должен базироваться на результатах эндоскопического исследования с взятием биоптатов из тощей или из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. В связи с различными вариантами течения заболевания (от крайне тяжелого до латентного) диагноз всегда должен базироваться на результатах эндоскопического исследования с взятием биоптатов из тощей или из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. При этом обнаруживают увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, наличие атрофии СО с резким укорочением ворсинок или полной их атрофией с удлинением крипт (атрофия СО гиперрегенераторного типа). При этом обнаруживают увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, наличие атрофии СО с резким укорочением ворсинок или полной их атрофией с удлинением крипт (атрофия СО гиперрегенераторного типа).
Диагностика. При лабораторных исследованиях выявляется значительное повышение концентрации антител к фракции глиадина (повышение титра антиглиадиновых антител у нелеченных больных - самый чувствительный диагностический тест). При лабораторных исследованиях выявляется значительное повышение концентрации антител к фракции глиадина (повышение титра антиглиадиновых антител у нелеченных больных - самый чувствительный диагностический тест). наличие железодефицитной анемии (снижение концентрации сывороточного железа, ферритина, гемоглобина, гематокрита). наличие железодефицитной анемии (снижение концентрации сывороточного железа, ферритина, гемоглобина, гематокрита). стеаторея (потеря жира с калом может достигать г/сут. стеаторея (потеря жира с калом может достигать г/сут.
Диагностика Косвенным методом диагноза глютеновой болезни считается глиадинотолерантный тест (тест с нагрузкой глиадином). Пероральное введение глиадина вызывает повышение глютамина в крови, чего не наблюдается у здоровых. Наиболее убедительным диагностическим признаком является благоприятное действие аглютеновой диеты и возникновение рецидива при введении продуктов, содержащих глютен. Косвенным методом диагноза глютеновой болезни считается глиадинотолерантный тест (тест с нагрузкой глиадином). Пероральное введение глиадина вызывает повышение глютамина в крови, чего не наблюдается у здоровых. Наиболее убедительным диагностическим признаком является благоприятное действие аглютеновой диеты и возникновение рецидива при введении продуктов, содержащих глютен.
Определение: Болезнь Крона (регионарный илеит, энтерит) неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, локализующийся в любом отделе тонкого кишечника (но чаще в терминальном отрезке подвздошной кишки), ведущий к образованию некротических участков, язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеванием. Болезнь Крона (регионарный илеит, энтерит) неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, локализующийся в любом отделе тонкого кишечника (но чаще в терминальном отрезке подвздошной кишки), ведущий к образованию некротических участков, язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеванием.
Клинические симптомы Острая форма. Острая форма. нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота. нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота. тошнота. тошнота. рвота. рвота. повышение температуры тела с ознобом. повышение температуры тела с ознобом. метеоризм. метеоризм. понос, иногда с примесью крови. понос, иногда с примесью крови. прощупывается утолщенный, болезненный терминальный отрезок тонкой кишки. прощупывается утолщенный, болезненный терминальный отрезок тонкой кишки.
Клинические симптомы Хроническая форма. Хроническая форма. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении двенадцатиперстной кишкив правой эпигастральной области, тощей кишки в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишкив правом нижнем квадранте живота). Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении двенадцатиперстной кишкив правой эпигастральной области, тощей кишки в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишкив правом нижнем квадранте живота). Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови. При стенозировании кишки признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула). При стенозировании кишки признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).
Клинические симптомы При пальпации животаболезненность и «опухоль» в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов боли в околопупочной области. При пальпации животаболезненность и «опухоль» в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов боли в околопупочной области. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (ректальных, периректальных, межпетлевых, между подвздошной кишкой и слепой, сигмовидной, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (ректальных, периректальных, межпетлевых, между подвздошной кишкой и слепой, сигмовидной, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области. Возможны кишечные кровотечения (мелена). Возможны кишечные кровотечения (мелена).
Клинические симптомы Общие симптомы: Общие симптомы: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание, слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание,
Клинические симптомы Внекишечные проявления: Внекишечные проявления: гиповитаминоз (кровоточивость десен, снижение сумеречного зрения, трещины в углах рта). гиповитаминоз (кровоточивость десен, снижение сумеречного зрения, трещины в углах рта). отеки (за счет потери белка), отеки (за счет потери белка), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция). боли в костях и суставах (обеднение солями кальция). трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей). трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей). Увеиты Увеиты
Клинические симптомы недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония). недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония). недостаточность щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица). недостаточность щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица). недостаточность половых желез (нарушение менструации, импотенция). недостаточность половых желез (нарушение менструации, импотенция). недостаточность паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей). недостаточность паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей). недостаточность гипофиза (полиурия с недостаточность гипофиза (полиурия с низким удельным весом мочи, жаждой). низким удельным весом мочи, жаждой).
Лабораторные данные: ОАК: признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ОАК: признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. БАК: гипоальбуминемия, увеличение содержания α2- и у-глобулинов, гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротромбинемия, гипохлоремия. БАК: гипоальбуминемия, увеличение содержания α2- и у-глобулинов, гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротромбинемия, гипохлоремия. Копроцитограмма: стеаторея, эритроциты, слизь. Копроцитограмма: стеаторея, эритроциты, слизь.
Инструментальные исследования Рентгеноскопия кишечника: ригидность пораженных петель кишечника, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими дефектами наполнения за счет отека и линейных язв, «симптом струны» (резкое сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки). Рентгеноскопия кишечника: ригидность пораженных петель кишечника, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими дефектами наполнения за счет отека и линейных язв, «симптом струны» (резкое сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки). Колоноскопия, ректороманоскопия исследование биоптатов тонкой кишки: гранулематозное воспаление всех слоев, некротизация, изъязвление. Колоноскопия, ректороманоскопия исследование биоптатов тонкой кишки: гранулематозное воспаление всех слоев, некротизация, изъязвление.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА I.По клиническому течению: Острая форма. Хроническая рецидивирующая форма: а)фаза обострения; б)фаза затухающего обострения; в)фаза ремиссии. 3.Хроническая непрерывно рецидивирующая форма. II.По распространенности процесса: Тотальное поражение. Сегментарное поражение: а) правостороннее; б) поперечноободочное; в) левостороннее.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА III.По тяжести процесса: а)легкая степень; б)средняя степень; в)тяжелая степень. IV.По характеру поражения толстой кишки Поверхностное. Поверхностное. Глубокое (язва, псевдополипоз, склероз стенок толстой кишки). Глубокое (язва, псевдополипоз, склероз стенок толстой кишки).
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА Осложнения; 1)Местные: а)перфорация; б)токсическая дилятация; в)кровотечение; г)рак; д)стриктуры. 2)Общие: а)гепатит, холангит; б)артрит (синовит); в)стоматит, глоссит; г)кожные изменения; д)конъюнктивит, ирит.
Макроскопические признаки неспецифического язвенного и гранулематозного колита Признаки Неспецифический язвенный колит Гранулематозный колит Крона 1. Распространение поражения а) Непрерывное б) Диффузное в) Поражена вся окружность а) Чередование пораженных и непораженных зон б) Сегментарные в) Неодинаковое поражение стенок 2. Вовлечение в процесс прямой кишки Более 90% Менее 40% 3. Поражение подвздошной кишки Менее 10% Более 50% 4. Укорочение толстой кишки Выраженное, диффузное Незначительное, ограниченное (сегментарное) 5. Серозная оболочка Нежная (за исключением токсического мегаколона) Фиброзно утолщенная
Макроскопические признаки неспецифического язвенного и гранулематозного колита Признаки Неспецифический язвенный колит Гранулематозный колит Крона 6. Переход процесса на серозную оболочку брыжейки Отсутствует Четко выражен 7. Стриктуры РедкоЧасто 8. Слизистая оболочка а) Язвы, псевдополипы б) Отсутствие фиссур (трещин) а) Продольные язвы б) Поперечные фиссуры 9. Толщина стенок Умеренно утолщенные Резко утолщенные 10. Спонтанные свищи Редко Очень часто 1 1. Анальные трещины и фистулы Менее 10% Более 80% 12. Токсический мегаколон 1-2% Очень редко 13. Злокачественные перерождения 3-4% Очень редко
Гистологическая картина при неспецифическом язвенном и гранулематозном колите Признак Неспецифический язвенный колит Гранулематозный колит Крона Распространенно сть воспаления Слизистая оболочка и подслизистый слой Все слои кишечной стенки Подслизистый слой Поверхностный фиброз, выраженная васкуляризация Глубокий фиброз, незначительная васкуляризация Очаговая лимфоидная гиперплазия Слизистая оболочка, иногда подслизистый слой Все слои кишечной стенки Эпителиоидно- клеточные гранулемы Отсутствуют Обнаруживаются в 70-75% наблюдений
Фиссуры Наблюдаются редко, распространяются только до подслизистого слоя Наблюдаются часто, трансмуральные Криптогенные абсцессы ВсегдаИзредка Образование слизи Отчетливо понижено Слегка понижено Воспалительные псевдополипы ЧастоРеже Облитерирующий эндангит Относительно часто Редко Изменения анальной области НеспецифичныГранулемы Регионарные лимфатические узлы Неспецифическая реактивная гиперплазия Гранулемы (около 50% случаев)
Кафедра хирургических болезней
Презентацию подготовила: Кузнецова Анастасия
студентка 3-го курса медицинского факультета группы МС-301
Рак желудка, что это?
Рак желудка - одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей человека. Постатистике заболеваемости рак желудка занимает первое место во многих странах, в частности,
в скандинавских странах, в Японии, в Украине, в России и других странах СНГ.
Вместе с тем, в США, Франции, Англии, Испании, Израиле в последние двадцать лет произошло
снижение заболеваемости раком желудка. Многие специалисты считают, что это произошло
благодаря улучшению условий хранения продовольствия с широким использованием
холодильных установок, что позволило уменьшить потребность в консервантах. В этих странах
снизилось потребление соли, соленых и копченых продуктов, повысилось употребление
молочных продуктов, экологически чистых, свежих овощей и фруктов.
Высокая заболеваемость раком желудка в выше приведенных странах, за исключением Японии,
по мнению многих авторов, обусловлена употреблением в пищу продуктов, содержащих
нитриты. Из нитритов путем преобразования в желудке образуются нитрозамины.
В настоящее время рак желудка стал выявляться чаще в молодом возрасте, в возрастных
группах 40-50 лет. Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы и
недифференцированные раки. Раки возникают, как правило, на фоне хронических
воспалительных заболеваниях желудка.
В настоящее время доказано, что в абсолютно здоровом желудке рак практически не
возникает. Ему предшествует, предраковое состояние. Чаще всего такое происходит при
хроническом гастрите с пониженной кислотностью, язвах и полипах в желудке. В среднем от
предрака до рака проходит от 10 до 20 лет.
Строение желудка
Гистологическое строение желудка
Предраковые состояния
хронический атрофический гастритхроническая язва желудка
аденоматозные полипы
кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка
тяжелая дисплазия слизистой оболочки желудка
болезнь Менетрие (разрастание слизистой оболочки).
анемия, вызванная дефицитом витамина B12.
Этот витамин имеет большое значение в образовании клеток
организма, особенно эпителия ЖКТ.
Предраки
Первые признаки рака желудка
Во-первых, рак желудка имеет признаки,общие для онкологических заболеваний.
Хроническая усталость.
Быстрая утомляемость.
Необъяснимая потеря веса.
Малые признаки рака желудка
Во-вторых, о наличии раннего рака желудка можетсигнализировать комплекс симптомов, или так называемый
синдром малых признаков.
Дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие живота,
чувство переполнения.
Частая тошнота, рвота, легкое слюнотечение.
Боли в эпигастрии: ноющие, тянущие, тупые. Могут возникать
периодически, часто появляются после еды.
Немотивированная другими факторами потеря аппетита.
Частая изжога, затрудненное глотание пищи и жидкости (если
опухоль возникла в верхней части желудка).
Рвота застойным содержимым (съеденным день-два назад);
рвота «кофейной гущей» или с кровью,
жидкий стул черного цвета – признаки кровотечения в желудке,
требующие срочного вызова скорой помощи.
Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли.
При раке кардиального отдела (начальная часть желудка)на первое место выходят симптомы дисфагии (слюнотечение, затруднение
при прохождении грубой пищи). Дисфагия нарастает по мере
прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне
появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за
грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной
этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его.
При локализации рака в антральном отделе (конечная часть желудка)
сравнительно рано появляется чувство тяжести в верхней части живота,
рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс.
При раке тела желудка (средняя часть желудка),
даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни
длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы - слабость,
анемия, похудание и т. п.3. Болевая форма рака желудка.
Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут
отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи.
Боль нередко продолжается в течение длительного периода
времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях.
При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они
не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их
сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах
рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный
характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу
или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине.
Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита,
невралгии.
Гистогенез рака желудка
Вопрос о спорен. Существует несколько гипотез об источникахвозникновения различных гистологических типов рака
желудка.
Например, профессор В.В.Серов полагает, что рак желудка
возникает из единого источника - камбиальных элементов, или
клеток предшественников в очагах дисплазии и вне их.
Некоторые европейские авторы предполагают, что
аденокарцинома желудка возникает из кишечного эпителия, а
недифференцированные раки - из желудочного.
Зав. кафедрой ДонГМУ профессор И.В.Василенко считает, что
источником возникновения аденокарцином являются
пролиферирующие клетки покровно-ямочного эпителия
слизистой оболочки желудка, а из эпителия шеек желез
возникают недифференцированные раки.
Характер метастазирования
Рак желудка отличается склонностью к раннемупоявлению большого числа метастазов.
Метастазирование рака желудка осуществляется - лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путем.
Особое значение имеют лимфогенные метастазы в регионарные лимфатическиеузлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка, а также в
лимфоузлы большого и малого сальника. Они появляются первыми и определяют
объем и характер оперативного вмешательства. К отдаленным лимфогенным
метастазам относятся метастазы в лимфоузлы ворот печени (перипортальные),
парапанкреатические и парааортальные. К важнейших по локализации, имеющей
диагностическое значение, относят ретроградные лимфогенные метастазы:
- "вирховские метастазы" - в надключичные лимфоузлы (чаще в левые);
- "крукенбергский рак яичников" - в оба яичника;
- "шницлеровские метастазы" - в лимфоузлы параректальной клетчатки.
Кроме того, возможны лимфогенные метастазы в плевру, легкие, брюшину.
Гематогенные метастазы в виде множественных узлов обнаруживаются в печени, в
легких, поджелудочной железе, костях, почках и надпочечниках.
Имплантационные метастазы проявляются в виде множественных различной
величины опухолевых узлов в париетальной и висцеральной брюшине, которые
сопровождаются фибринозно-геморрагическим экссудатом.
Локализация
Чаще всего рак в желудке возникает:в пилорическом отделе,
затем на малой кривизне,
в кардиальном отделе, на большой кривизне,
реже - на передней и задней стенке,
очень редко - в области дна.
Степени распространения опухоли кардии.
Т1 - опухоль не выходит за пределы кардии;Т2 - опухоль занимает кардиальный отдел;
ТЗ - опухоль кардии распространяется на пищевод и
тело желудка.
Стадии рака желудка
Выявляемость рака от одной стадии кдругой возрастает, и одновременно
снижается продолжительность жизни
больного, вероятность излечения.
Можно обозначить четыре стадии
прогрессирования заболевания:
Нулевая стадия.
Поражается исключительно слизистая желудка.Лечение рака в этом случае возможно без
проведения полосной операции, с
использованием эндоскопической техники и с
применением наркоза.
В этом случае лечение рака желудка имеет
самый благоприятный прогноз – 90 % случаев
выздоровления.
1 стадия.
Опухоль проникает более глубоко в слизистуюоболочку, а также создает метастазы в
лимфатических узлах вокруг желудка.
Выживаемость при лечении рака на этой стадии
составляет 60-80 %, но вот выявляется такой рак
крайне редко.
2 стадия.
Опухоль не затрагивает только мышечнуюткань желудка, имеются метастазы в
лимфоузлах.
Пятилетняя выживаемость при
диагностировании болезни на 2 стадии – 56 %.
3 стадия.
Рак проникает целиком в стенки желудка,поражены лимфатические узлы.
Рак желудка 3 степени выявляется
довольно часто (1 случай из семи), но
пятилетняя выживаемость в этом случае –
15–38 %.
4 стадия.
Раковая опухоль проникает не только в желудок,но и дает метастазы в другие органы:
поджелудочную железу, крупные сосуды,
брюшину, печень, яичники и даже в легкие.
Рак в этой форме диагностируют у 80 % больных.
Только в 5 % случаях врачебный прогноз
длительности жизни больного превышает 5 лет.
Рак желудка имеет классификацию
1. Полипозный рак.2. Язвенный (блюдцеобразный) рак
желудка.
3. Инфильтративно-язвенная опухоль.
4. Скиррозный рак желудка с диффузноинфильтративным типом роста.
Для полипозной формы заболевания рак желудка характерно:
1. Трудная визуальная дифференцировка от доброкачественных полипов приотсутствии признаков прорастания всей стенки.
2. Утрата отличительного для неозлокачествлённых полипов уменьшения диаметра
основания перед креплением к слизистой. Перешеек, наоборот, утолщается по
диаметру, приобретая вид возвышенного валика.
3. Изъеденная эрозиями и язвами рыхлая поверхность образования с очагами
бугристых возвышений.
4. При взятии материала на гистологическое исследование наблюдается размозжение
ткани при малейшем усилии с последующей кровоточивостью.
Результаты биопсии подтверждают диагноз рака. Для этого забор материала с
помощью щипчиков производится из нескольких подозрительных участков и на
границе с визуально неизмененной тканью. Потому что в зонах распада опухоли,
зачастую, кроме некротизированных тканей и воспалительных клеток крови ничего
выявить не удаётся. Статистически, при взятии только одного кусочка из опухоли
диагноз рак желудка можно поставить только в 70% случаев, тогда как при взятии
восьмерых и из разных отделов опухоли диагностика повышается до 96-99%.
Увеличение более количества взятых кусочков существенного значения для
диагностики уже не несёт. Опытные эндоскописты так же берут несколько кусочков из
одного места, для изучения глубины прорастания рака.
Язвенный (блюдцеобразный) рак желудка
Встречается в 10-40% диагностированных злокачественных неоплазийжелудка. Чаще всего располагается в передней стенке антрального отдела,
реже – в других стенках этого же отдела.
Внешне напоминает вид маленького блюдца диаметром до 10 см., с
вдавленным дном и приподнятыми над общей поверхностью слизистой
бугристыми краями, без чёткого соблюдения определённой высоты, с
гребнеобразными наплывами по периферии. Дно язвы тоже неровное. Оно
может быть подёрнуто тонкими волокнистыми или пластинчатыми
наложениями, от серо-жёлтого, до красно-коричневого или даже чёрного
цвета. Слизистая по краям язвы-рака не уплотнена, но и активного
сокращения мышц желудка тоже здесь не определяется. При взятии
биопсии ощущается уплотненность опухолевой ткани, кровь в ответ
выделяется в незначительном количестве.
Инфильтративно-язвенный рак желудка
Диагностируют в 45-60% случаев. Выявляют только по малой кривизнелюбых отделов желудка. Определяется как слегка вдавленный округлый
дефект слизистой, с неровными краями и диаметром редко превышающим 6
см. Поверхность дефекта неровная, матового, мутного вида. Приподнятие
краёв язвы по периферии редко наблюдают и их высота незначительна, без
полного охвата всего периметра, зачастую без чёткой границы перехода в
окружающую слизистую. Складчатость слизистой, сохранная вокруг язвы,
прерывается в ней и восстанавливается далее на протяжении. Однако,
складки слизистой вблизи опухоли более широки, не такие высокие, не
деформируются при нажатии на них и не расправляются при подаче
воздуха. Мышечная перистальтика стенки желудка в их проекции так же не
наблюдается. Взятие биоптата оставляет после себя слабую
кровоточивость.
Скиррозный рак желудка с диффузно-инфильтративным типом роста
Этот тип злокачественного роста рака желудка выявляют в 10-30% случаев. Диагностика егос помощью эндоскопических методов исследования затруднена и строится, большей частью,
на непрямых доказательствах: уплотнение стенки желудка с застывшей, несколько
сниженной складчастостью слизистой с относительным просветлением по отношению к
окружающим участкам. Если опухоль начинает прорастать в слизистую, то диагностика её
облегчается, так как внешний вид поражённой стенки и её складчатость становятся
характерны для злокачественных заболеваний:
проявляется выбухающий контур поражённого участка с отсутствием перистальтических
движений,
складки «застывают» и не реагируют на различные воздействия,
слизистая желудка в этих участках становится серо-пепельного цвета.
Покраснение же поражённых участков слизистой, с возможным пропитыванием кровью,
эрозированием и даже с изъязвлениями – можно наблюдать с присоединением вторичной
инфекции. В подобной ситуации диффузно-инфильтративный рак желудка для эндоскописта
становится трудно отличим от поверхностных форм гастрита, эрозий и язв неопухолевой
этиологии. Следует не забывать, что при соответствующем лечении явления острого
воспаления могут проходить при продолжающемся распространении опухоли на другие
стенки, вызывая снижение эластичности и приводя к сужению просвета желудка. И даже
малейшее движение гастроскопа, с минимальным нагнетанием воздуха, уже начинают
вызывать резкие болезненные ощущения у больного. Это ещё раз говорит о диагностической
важности проведения биопсии желудка при любых острых изменениях, а так же после их
излечения.
Рак желудка и диагностика
Главным исследованием при раке желудка считается ФГДС, который даетвозможность детального осмотра слизистой оболочки пищевода,
двенадцатиперстной кишки и желудка, и обнаружения опухоли, определения ее
границ.
Рентгеноскопия желудка – эффективен при инфильтративных формах рака.
Позволяет провести оценку функциональных возможностей органа, дает
возможность заподозрить рак желудка или начавшийся рецидив опухоли. Такой
метод диагностики необходим чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение
рака желудка.
Эндоскопическая ультрасонография - позволяет предельно точно изучить состояние
всех слоев желудка и в 80-90 % случаев точно определить глубину опухоли.
Направление увеличительной эндоскопии занимает одно из ведущих мест в
уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет выявлять
минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и различать
участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений.
Совершенствование эндоскопического исследования идет в направлении внедрения
узкоспектральной (NBI-эндоскопии). Это высокотехнологичные методы, которые
позволяют диагностировать рак желудка на более ранних стадиях, а также
способствуют выявлению очагов опухоли на фоне хрон. заболеваний желудка.
Рак желудка и диагностика
Оптическая когерентная томография – предназначена для определения глубиныинвазии в стенку желудка, пищевода или другого полого органа. Данная аппаратура
нового поколения позволяет детально определить толщину пораженной ткани,
возможно, распознать прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои
желудка. Под контролем оптической когерентной томографии проводят забор ткани
лимфатических узлов близлежащей зоны.
Диагностическая лапароскопия – это операционное вмешательство, которое
выполняется под внутривенным наркозом путем прокола в брюшной стенке вводится
камера с целью осмотра органов брюшной полости. Такое исследование применяется
в неясных случаях, для выявления прорастания в окружающие органы
новообразования, метастазах в брюшине и для взятия биопсии. Данный метод иногда
необходим, чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка.
Рак желудка и исследование крови на онкомаркеры – белки, которые
вырабатываются опухолью и отсутствуют в здоровом организме. С целью
обнаружения рака используются РЭА, Са 19.9 и Са 72.4. Однако, им всем присуща
низкая диагностическая ценность. Свое применение они нашли у пациентов для
обнаружения метастазирования.
Лечение рака желудка
Лечение рака отличается от терапии других органов.Если при карциномах в других органах операция
делается лишь в том случае, когда бессильна обычная
терапия, то при раке желудка наоборот.
Только оперативное вмешательство может спасти
больного. Объясняется тем, что признаки рака
нестабильны и могут не проявляться месяцами, в итоге
больной приходит уже в тот момент, когда началась
фаза стеноза и метастаз.
Методы лечения
Химиотерапия, невзирая на свои возможности, редкопомогает остановить развитие метастаз и уничтожить раковые
клетки в смежных органах.
Лучевая терапия, которую проводят при большинстве раковых
образований, в случаях с желудком не проводят.
Медикаментозное лечение уже не принесет никакого
результата, поэтому единственным способом остается хирургический путь.
Если карцинома имеет небольшие размеры, то делают
резекцию желудка, удаляя его большую часть.
Но во многих случаях желудок приходится удалять полностью,
при этом удаляются и все пораженные лимфоузлы. В процессе
операции пищевод пришивают напрямую к кишке.
Хирургическое лечение рака желудка
Помимо удаления опухоли желудка проводится удаление лимфоузлов и жировойклетчатки. Лимфодиссекция дает возможность существенно повысить 5 летнюю
выживаемость и уменьшить число рецидивов. Все операции выполняются
малоинвазивно при помощи лапараскопической техники. Субтальная резекция
делается при небольшой опухоли, которая расположена у выхода из желудка, причем
удаляется приблизительно 4/5 желудка. Остальные случаи, это удаление желудка и
всех зон, в которых расположены лимфатические узлы с метастазами, при этом
пищевод с тонкой кишкой сшиваются.
Лечение оперативным радикальным вмешательством
субтотальная проксимальная резекция желудка;
гастроэктомия;
субтотальная дистальная резекция желудка.
Субтотальная дистальная резекция
При данной операции удаляется ¾ дистальных желудка со связочным аппаратом и
лимфоузлами. Проводится удаление всей малой кривизны.Субтотальная проксимальная резекция желудка
Такая операция подразумевает удаление всей малой кривизны желудка с
параэзофагеальными лимфатическими узлами и малым сальником, а также
частью большого сальника.
Лечение рака желудка гастрэктомией
При ней осуществляют полное удаление желудка со связочным аппаратом,
сальниками и всеми зонами метастазирования.
Если рак желудка распространился на соседние органы, делают
расширенные комбинированные резекции и гастроэктомию, причем вместе
с полным или частичным удалением желудка резецируют и часть соседнего
органа.
Другие виды лечения
Паллиативное оперативное лечение рака желудкаСуществует два вида паллиативных операций:
Операция, направлена на улучшение общего состояния и питания больного, не
устраняя рак желудка. Такими операциями считаются обходной анастомоз между
желудком и тонкой кишкой - гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии.
При такой операции происходит удаление первичного очага или метастаз рака
желудка. К данным операциям относят паллиативные резекции, удаление
метастаз и паллиативные гастроэктомии.
Гастроэнтеростомия - лечение рака желудка с помощью создания соустья между
тощей кишкой и желудком.
Гастростомия - заключается во внедрении зонда в желудок через брюшную
стенку с целью питания больного.
Энтеростомия - выполняется для создания проходимости пищеварительного
тракта, если нет возможности наложения гастромтомы, а также для питания
больного.
Рецидив
Даже полное излечение рака желудка невсегда имеет положительный прогноз:
часты случаи рецидивов, которые далеко
не всегда можно устранить повторными
операциями.
Правила профилактики рака желудка:
Выявление предраковых состояний и регулярная диспансеризация.Диета. Снизить употребление жирной, соленой, копченой и жареной пищи, острых и
пряных продуктов, не злоупотреблять алкоголем, избегать консервантов и
красителей.
Быть внимательнее к употребляемым в пищу овощам, в них потенциально может
содержаться большое количество нитратов, нитритов, канцерогенов.
Соблюдать меру в употреблении лекарств (особенно анальгетиков, антибиотиков,
кортикоидов).
Снизить негативное воздействие окружающей среды, вредных химических
соединений.
Употреблять в пищу больше свежих продуктов, богатых витаминами и
микроэлементами, а также молочных продуктов.
Соблюдать нормальный режим питания, не допуская слишком длительных перерывов
между приемом пищи, переедания.
Не курить.
